כתבה זו היא תקציר מעודכן  של הרצאה שנתתי בשלוותה לפני מספר שנים. אני מעלה אותה היום, ביום השקת הרפורמה בבריאות הנפש, בתמהיל של תקווה וחשש.

העברת האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים ("הרפורמה") אמורה להגביר את זמינותם של שירותי בריאות הנפש לאוכלוסייה, ובכך לצמצם את הפער בין היקף הנזקקים לשירותים לבין מקבלי השירות בפועל. אם כצפוי תגדל הדרישה לשירותי בריאות הנפש, יגדל הלחץ לבקרת בצריכה ולריסון תקציבי.  סוגיית "סל השירותים", סדרי העדיפויות במתן הטיפול – מי יקבל איזה טיפול ובכפוף לאילו קריטריונים – תלווה אותנו במידה גוברת והולכת בשנים הקרובות.

רפורמות במערכת הבריאות – בכל העולם – מתבצעות בדרך כלל תחת החזון "לספק שירותי בריאות הולמים לכל מי שזקוק להם, במסגרת היכולת הכלכלית (affordable) ועל פי עקרונות מוסכמים של צדק ושוויון". זהו חזון חיובי אך מעורפל: מהו שירות "הולם"? כיצד מוגדר "צורך" בטיפול? ועל אילו עקרונות של צדק ניתן להסתמך?

איכות ההחלטות המתקבלות ביחס  להקצאת משאבים ("קיצוב" , rationing) מושפעת מאד מתהליך גבוש ההחלטות (למשל: ״ועדת הסל״), מהגורמים הנוטלים חלק בתהליך, וממידת הייצוגיות שניתנת לשיקולי עלות תועלת לצד האינטרסים השונים של הקבוצות המיוצגות בתהליך  . מפגש השיקולים והערכים בתהליך כזה הוא מורכב מאד ועל כן תמיד התהליך מלווה במאבק ציבורי.

קשה לזהות קו מנחה ברור ליישומם של עקרונות שוויון וצדק בהקצאת השירותים. רצוי כי עקרונות אלו לא ייבחרו רק על פי חשיבה שוויונית פשטנית ("לתת לכולם אותו דבר") ואף לא מתוך אתיקה תועלתנית ("מירב התועלת למירב האנשים”), אלא  ייבחנו מתוך תפיסות מתקדמות ומעמיקות  יותר של שוויון זכויות והזדמנויות, למשל על פי תפיסת "הצדק כהוגנות" של ג'ון רולס, על פיה חוסר שוויון יכול להיות מוצדק, רק ככל שהוא יכול להיטיב עם אלו שמצבם הינו הגרוע ביותר ("the worse off״ ). גישה זו אינה טהרנית, והיא אינה מתעלמת מהיבטי תועלת. נהפוך הוא: היא מצדיקה את אי השוויון, אשר הינו בבחינת עוול הכרחי, בכפוף לתנאי של קידום האינטרס הפרגמטי של הנזקק החלש.

קיים קושי אינהרנטי בהגדרת התועלת ובהוכחתה בחלק ניכר מן הטיפולים בתחום בריאות הנפש. אין בנמצא די נתונים אודות התועלת לגבי חלק ניכר מההתערבויות שלנו. טיפול מבוסס ראיות הינו כמעט אוטופיה גם ברפואת הגוף, והוא רחוק ביותר ברבים מתחומי הטיפול הנפשי .  אם עלינו לנטוש כל טיפול שתועלתו אינה מוכחת, נמצא את עצמנו ללא בריאות נפש. אולם האם זה לגיטימי להמשיך להשקיע  בהתערבויות פ יקרות וממושכות בעלות תועלת בלתי מדידה, כאשר אין לנו די משאבים עבור אמצעים שיעילותם ידועה? הטיפול בהפרעות חרדה או בכפייתיות הוא באופן יחסי, מועיל יותר וזול בהרבה יותר, מהטיפול היקר בחלק מן החולים הסכיזופרניים. האם לא כדאי יותר לטפל במי שיכול יותר "ליהנות" מהתוצאות?

על פי העיקרון של העדפת החלש, ה- worse off- בהקצאת משאבים, אנו מבקשים להבטיח כי חלוקת המשאבים לא תחמיר, ואף תשפר, את מצבם של אלו הנמצאים בעמדת נחיתות. אולם עמדה זו שנויה במחלוקת: האם העדפה מתקנת זו מועילה? האם נכון שהצורך הנואש יותר יועדף על פני התועלת הרבה יותר? שאלה זו צריכה להיות מוכרעת בהסכמה חברתית אודות מהותו של הצדק החברתי, ומתוך הגדרה ברורה של יחס החברה ומחויבותה למרכיביה החלשים ביותר.

כאשר קלינאים מתבקשים להגדיר את התועלת הצפויה מהטיפול, הם נוטים להעריכה במונחים מסורתיים של בריאות (סיכון בריאותי, הארכת חיים, הקלה בסימפטומים, וכו'). אולם אם האינטרסים של הציבור כולו צריכים להיות מיוצגים בקביעת סדרי העדיפות בהקצאת משאבים, הרי ששיקולים נוספים יכולים להיכלל בשאלה מי מקבל עדיפות בקבלת טיפול יקר. למשל, האם להעדיף הורים שילדיהם תלויים בהם על פני אנשים שאינם הורים? האם זה לגיטימי להעדיף למשל טיפול בקרבנות של אלימות על פני טיפול בעבריינים? האם יש לתת עדיפות לאנשים יותר יצרניים, יותר תורמים לחברה? לחיילים? האם נכון לתת עדיפות גדולה יותר לטיפול בילדים הסובלים מהפרעות למידה או הפרעות התנהגות, על פני הטיפול בפסיכוזות כרוניות? האם הקלת הסבל הנגרם למשפחה ולקהילה קודמת לסבל של החולה השוהה בתנאים קשים במחלקה כרונית? החלטות אלו, המתייחסות למרכיבים השונים של נטל המחלה – "burden of disease" -, הנן נפוצות ביותר בקביעת מדיניות בריאות ותכנון שירותי בריאות, ועוד יותר מכך בקביעת סדרי העדיפויות למחקר ופיתוח רפואי. ועוד לא הזכרנו העדפות של קבוצות אינטרסים, הזוכות לעיתים  לנגישות עדיפה לשירותים מיוחדים על סמך אינטרסים סטוריאליים.

נייחל לכך שהדיונים שאשר יתקיימו בעתיד בסוגיות אלו יצליחו לגעת בעומקן של הדילמות, וכי מול לחצים של קבוצות אינטרסים יהיה מי שייצג את חסרי הייצוג. האם חברה שמפגינה אדישות לקשישים, שמתעמרת בחסרי ישע ושנוהגת בגזענות כלפי מיעוטים, זרים  ופליטים, תדע להתעלות על עצמה ולגלות חמלה כלפי חולי הנפש? או שמא הרפורמה תתמקד ב"פסיכיאטריה רכה", ותועיל בעיקר למי שמלכתחילה שפר גורלו?

%d בלוגרים אהבו את זה: