זה בכלל לא סיפור

זה בכלל לא סיפור

בעוד חודש תמלא שנה לרוני החמודה, ואימא מיכל מתרגשת כפליים. היא מתכוננת בציפייה ובחשש ליום בו תחזור לעבודתה ותפקיד את אוצרה היקר בידי מטפלת. זה יהיה מרגש לחזור למחלקה, והיא  כבר ממש מתגעגעת לצוות ואפילו ללקוחות, אבל איך עוזבים את הקטנטונת? הרי עוד לא עזבתי אותה ליותר משעה, מקסימום שעתיים, וזה רק עם סבא וסבתא וטלפון כל חצי שעה.  ועכשיו תישאר בידיים זרות.

חיפוש  מטפלת הוא עניין גורלי. מוכרחים לבחור בקפידה. צריך להיות מאד זהירים בידי מי מפקידים את הנסיכה.

מיכל ויוסי מראיינים יחד כמה מועמדות. קשה למצוא. יוסי מנסח את זה כמו כלכלן: בשכונת ״גני  הנרקיסים הצעירה״ הביקוש עולה על ההצע.  רוב המטפלות מגיעות משכונת אור-אליעזר הסמוכה. צריך טוב טוב לשים לב. לדרוש כמובן המלצות, אבל איך אפשר להיות בטוחים.

ֿ

הנה, אליס עושה רושם די חיובי.  באה עם המון ניסיון. מטפלת 30 שנה. גידלה חמישה ילדים וכבר הספיקה לטפל בשני נכדים ובהמון תינוקות של אחרים. גם ריקי נראית בסדר, אמנם יותר צעירה, מטפלת רק חמש שנים, אבל נראית בחורה נבונה, יותר מודרנית, פלפל כזו. קשה להחליט.

 

מזל שיש אחות גדולה ומנוסה.

"שירה, מה עושים. מה עוד אנחנו צריכים לדעת? איך נדע שמאחורי המטפלת הנחמדה לא מסתתרת מפלצת חונקת תינוקות״?

"זה בכלל לא סיפור. אני בשנייה אבדוק לך. אם היא מבוטחת שלנו בקופה, זה אצלי במערכת. מספיק שאחת מהן עמדה פעם ליד פסיכיאטר, אני כבר אדע את זה" .

"אבל שירה, זה הרי אסור. יכולים לגלות. זה בכלל חוקי" ?

"מה הבעיה? אני עושה בדיקות כאלה במחשב כל יום. זו העבודה שלי".

 

שירה אישרה את שתי המועמדות. "לאף אחת מהן אין ״ אינדיקציית בריאות הנפש״.  לאליס הייתה פעם איזה בעיה עם הבן הצעיר, לא משהו רציני, בעיות של הסתגלות לבית ספר. זה היה מזמן".

"אחלה" אמרה מיכל. " דאגה אחת ירדה. בכל זאת נראה לי שאקח את ריקי. מה שבטוח".

 

 

מי יפול ראשון? הקשישים.

מי יפול ראשון? הקשישים.

הנה חומר נוסף למאבק, אולי מאבק נגד הסיכויים: עתידה של הפסיכוגריאטריה בעידן הרפורמה.

מתכנני הרפורמה הבהירו כי תחום הדמנציה איננו כלול באחריות בריאות הנפש אלא בגריאטריה הכללית. סברתי שהכוונה בעיקר לאשפוז  סיעודי של תשושי נפש. תחום שמעולם לא היה באחריות בריאות הנפש. אולם התינוק שנזרק הפעם עם המים הוא הפסיכיאטריה של הזיקנה.

רוב הקשישים מעל גיל שמונים סובלים מירידה קוגניטיבית. יותר ממחצית מהפונים לפסיכיאטר בגיל הקשיש סובלים מדמנציה. רוב הבעיות הנפשיות בגיל הקשיש קשורות בדרך כזו או אחרת בדמנציה: דיכאון, חרדה, פסיכוזה, הפרעות התנהגות. אחרות קשורות בתופעות לוואי של תרופות בהן רופאי הגוף מלעיטים את הקשיש, במשברי חיים, ובמחלות פסיכיאטריות ראשוניות האופייניות לגיל זה.

20130716-זקנים באירלנד
הפרדת הטיפול בין דמנציה לבין  הפרעות  נפשיות  אחרות בגיל הקשיש היא אבסורד, ורק מי שלא טיפל מעולם בקשישים יכול להעלותו על הדעת. למרבית הצער, בהיעדר כללים ברורים בנושא, זה בדיוק מה שקופות החולים נוטות לעשות. פסיכיאטרים המטפלים בקשישים כבר קיבלו שאלות מגורמי הבקרה בקופות מדוע פסיכיאטר ולא גריאט רושם לחולה תרופה לשיפור הטיפול הקוגניטיבי, או מדוע אנחנו מבצעים בפסיכיאטריה הערכות קוגניטיביות ונוירופסיכולוגיות.

הטיפול בחולה הזקן  הוא  התחום המוזנח ביותר במערכת בריאות הנפש. רוב הפסיכאטרים לא מבינים מספיק גריאטריה, ורוב הגריאטרים לא  בקיאים בפסיכיאטריה. רוב הקשישים סובלים מהפרעות נפשיות, עם דמנציה ובלעדיה, ולא מקבלים טיפול מתאים. לא אחת אנו רואים קשישים שמגיעים ממוסד גריאטרי בו הם מטופלים בתרופות פסיכיאטריות במינונים ושילובים אסורים ומסוכנים.  מספר המומחים בתחום הינו זעום. אין בישראל אפילו מחלקה אחת המוגדרת רשמית כמחלקה פסיכוגריאטרית (יש מחלקות שיועדו לצורך זה כיוזמות מקומיות בבתי חולים, אבל הדבר לא מוכר ולא רשמי). קשישים שבריריים וחסרי אונים מתאשפזים במחלקות סגורות עם חולים צעירים מסוכנים. ועכשיו גם יש מי שעלול לייבש את המרפאות המעטות הממחות בתחום.

התרופה, כרגיל, בידי משרד הבריאות. אני לא הייתי בעשרות שנותי במערכת בריאות הנפש אפילו בדיון אחד בנושא (זה לא אומר שלא היו, פשוט אינני יודע. ואפרופו דמנציה, גם לא זוכר). אני מקווה שלצד המהלך הדרמטי (המבורך) של ביזור הקאנאביס, יתפנו שם גם למהלכים פחות סקסיים וידאגו לפסיכיאטריה של הקשישים. זה לא יקבל כותרות, ואולי לא יזכרו את זה לליצמן בסוף הקדנציה, אבל מי יודע, אולי הוא בכל זאת יוכל להנות מזה.

 

תמונת המצב: יש הרבה כסף

תמונת המצב: יש הרבה כסף

הדו"ח השנתי "תמונת מצב המדינה"  שמפרסם מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל הוא חומר קריאה חובה לכל אזרח. מרכז טאוב הוא גוף מחקר מוביל, הנסמך על החוקרים הבולטים והמובילים ביותר בתחומי המדיניות הכלכלית והחברתית, בארץ ובעולם. הוא מציב בפני קובעי המדיניות מראה חדה ומדויקת, וזוכה לאפס התייחסות בתקשורת. הוא מראה לנו מה שאנחנו לא רוצים לדעת.

פרק הבריאות בד"ח הנוכחי נפתח במילים: "מערכת הבריאות נמצאת במשבר חריף לפי כל אמת מידה". הדו"ח תוקף את השחיקה הנמשכת במימון הציבורי לשירותי הרפואה, והעליה המתמדת במימון הנדרש מכיסנו הפרטי. חלקו של המימון הציבורי כאחוז מהתמ"ג בישראל הינו נמוך בצורה משמעותית ממוצע  מדינות ה- OECD. הן ההוצאה הפרטית, והן ההוצאות על ביטוחי בריאות פרטיים , גבוהים משמעותית ביחס ל – OECD. הדו"ח אך מוצא כי הביטוחים הפרטיים אינם יעילים בצמצום ההוצאה הפרטית. במילים אחרות: חברות הביטוח הפרטיות עושות עלינו קופה רצינית ובנוסף אנחנו צריכים לשלם הרבה מאד מכיסנו.

נקודה מעניינת ביותר היא התפלגות ההקאצה של ועדת סל הבריאות, על פי תחומי התחלואה. תקציב הבריאות מוטה מאד לכוון מחלות מסכנות חיים. 42% מסל הבריאות ניתן למחלות ממאירות, ועוד 28% למחלות לב וכלי דם. 30%נותרים מתחלקים בין כל שאר תחומי הבריאות. מעניין לציין שרפואת נשים מקבלת 5% מתקציב סל הבריאות, לא כולל את עלות הטיפול במחלות הממאירות בתחום זה.

מה הסיבה לעלות הגדולה של תחום רפואת הנשים, שכידוע אין בו כמעט מחלות ממושכות ונכויות? התשובה לכך הינה: ההיקף העצום של טיפולי ההפריה בישראל.

ישראל הינה המדינה היחידה בעולם המממנת לתושביה  טיפולי הפריה ללידת שני ילדים. אין  מגבלה למספר "מחזורי ההפריה" להם זכאי זוג בטיפול, וניתן להמשיך לנסות להרות שוב ושוב. ואכן זוגות רבים עוברים עשרות מחזורי טיפול לאורך שנים. יתר על כן: הורה לילדים שנישא מחדש לבן או בת זוג שטרם זכתה להרות, זכאי אף הוא לשני הריונות מוצלחים נוספים  על חשבון סל הבריאות.

לא מצאתי תחשיבים רשמיים של עלות ההוצאה הציבורית על טיפולי פוריות בישראל, אך לפי הערכה זהירה (שלי), מדובר על הוצאה ישירה בסדר גודל של כחצי מיליארד שקלים לשנה (וכבר שמעתי הערכות שההוצאה האמיתית כולל עלויות בריאות עקיפות הינה כפול מזה).  זה סכום עתק, הרבה יותר גבוה מעלות הרפורמה בבריאות הנפש, למשל.

בחצי מילארד שקלים אפשר להפעיל בשנה עוד  בית חולים כללי בסדר גודל  בינוני.  או   כ-6 בתי חולים חדשים בתחום בריאות הנפש. זה סכום שאפשר לעשות איתו שינוי.

אני סבור שהמדינה צריכה לסייע לזוגות המתקשים להרות. אני רק חושב שלעומת תחומים אחרים, בהם מדקדקים בהתחשבנות קטנונית על כל מצרך בריאותי, כאן איבדנו לחלוטין את החשבון.

.

לא גיבורי  התהילה

לא גיבורי התהילה

הרופאה התורנית עברה בזריזות בין עמדות החולים במלר״ד, ממטירה פקודות לעבר האחיות בטון בוטח וענייני. החולה בעמדה 23 נראה סובל, והיא התיחסה אליו בנימה כמעט נעימה, שהתקבלה בדי הערכה לאור ההמולה הרבה מסביב. הגבר שנלווה לחולה הציג עצמו כרופא.

איזה רופא אתה?

אני פסיכאטר.

אה. הבעת פניה אמרה: לרגע חשבתי שבאמת רופא.

מה אה?. הגבר חייך, קצת נבוך. את יודעת….

…לא, שום דבר, באמת. אני מכירה פסיכאטרים שהם דווקא רופאים מצוינים. אתה יודע, הרופא שקיבל עיטור גבורה במלחמת לבנון השניה הוא פסיכאטר.

הגבר שתק וכיווץ את עיניו.

יש לי הרבה פסיכאטרים במשפחה. הדוד שלי הוא … ונקבה בשמו של פסיכאטר ידוע. תמיד מאד הערכתי אותו. הוא כבר עבר את גיל שמונים, עובד עד היום. אדם מדהים.

כן, חשב הגבר. וגם כמה מחברייך הטובים ביותר.

שעתיים אחר כך, כשפנו לעזוב, עוד ניגשה והתנצלה במבוכה. מקווה שלא נעלבת, אתה מבין שזה היה ברוח טובה.

כן, ברור. תודה על הטיפול, היית נהדרת.

את גם סוג של גיבורה, חשב. מכורה לאקשן, לחווית השליטה, לתחושת הכוח , לחלומות התהילה. ראיתי אותך הערב, בלי הסם הזה אולי לא היית מסוגלת להיות כל כל נחושה וממוקדת מטרה.

אם פעם זה יעבור לך, התלות הזו באובססית הגבורה, תוכלי אפילו להיות פסיכיאטרית די טובה. אם רק תוכלי להניח בצד את העצמי ההרואי שלך, ולגייס את החמלה האמיתית שראיתי היום בעינייך כדי לעמוד בתסכול ובאכזבה ובספקות ובחוסר האונים שהעיסוק בפסיכיאטריה יתבע ממך. והאמיני לי, אם תגייסי אמונה מספיק גדולה, נימת הזלזול הדקיקה במלר״ד לא תזיז לך.

 

שווים ושווים פחות

שווים ושווים פחות

 

כתבה זו היא תקציר מעודכן  של הרצאה שנתתי בשלוותה לפני מספר שנים. אני מעלה אותה היום, ביום השקת הרפורמה בבריאות הנפש, בתמהיל של תקווה וחשש.

העברת האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים ("הרפורמה") אמורה להגביר את זמינותם של שירותי בריאות הנפש לאוכלוסייה, ובכך לצמצם את הפער בין היקף הנזקקים לשירותים לבין מקבלי השירות בפועל. אם כצפוי תגדל הדרישה לשירותי בריאות הנפש, יגדל הלחץ לבקרת בצריכה ולריסון תקציבי.  סוגיית "סל השירותים", סדרי העדיפויות במתן הטיפול – מי יקבל איזה טיפול ובכפוף לאילו קריטריונים – תלווה אותנו במידה גוברת והולכת בשנים הקרובות.

רפורמות במערכת הבריאות – בכל העולם – מתבצעות בדרך כלל תחת החזון "לספק שירותי בריאות הולמים לכל מי שזקוק להם, במסגרת היכולת הכלכלית (affordable) ועל פי עקרונות מוסכמים של צדק ושוויון". זהו חזון חיובי אך מעורפל: מהו שירות "הולם"? כיצד מוגדר "צורך" בטיפול? ועל אילו עקרונות של צדק ניתן להסתמך?

איכות ההחלטות המתקבלות ביחס  להקצאת משאבים ("קיצוב" , rationing) מושפעת מאד מתהליך גבוש ההחלטות (למשל: ״ועדת הסל״), מהגורמים הנוטלים חלק בתהליך, וממידת הייצוגיות שניתנת לשיקולי עלות תועלת לצד האינטרסים השונים של הקבוצות המיוצגות בתהליך  . מפגש השיקולים והערכים בתהליך כזה הוא מורכב מאד ועל כן תמיד התהליך מלווה במאבק ציבורי.

קשה לזהות קו מנחה ברור ליישומם של עקרונות שוויון וצדק בהקצאת השירותים. רצוי כי עקרונות אלו לא ייבחרו רק על פי חשיבה שוויונית פשטנית ("לתת לכולם אותו דבר") ואף לא מתוך אתיקה תועלתנית ("מירב התועלת למירב האנשים”), אלא  ייבחנו מתוך תפיסות מתקדמות ומעמיקות  יותר של שוויון זכויות והזדמנויות, למשל על פי תפיסת "הצדק כהוגנות" של ג'ון רולס, על פיה חוסר שוויון יכול להיות מוצדק, רק ככל שהוא יכול להיטיב עם אלו שמצבם הינו הגרוע ביותר ("the worse off״ ). גישה זו אינה טהרנית, והיא אינה מתעלמת מהיבטי תועלת. נהפוך הוא: היא מצדיקה את אי השוויון, אשר הינו בבחינת עוול הכרחי, בכפוף לתנאי של קידום האינטרס הפרגמטי של הנזקק החלש.

קיים קושי אינהרנטי בהגדרת התועלת ובהוכחתה בחלק ניכר מן הטיפולים בתחום בריאות הנפש. אין בנמצא די נתונים אודות התועלת לגבי חלק ניכר מההתערבויות שלנו. טיפול מבוסס ראיות הינו כמעט אוטופיה גם ברפואת הגוף, והוא רחוק ביותר ברבים מתחומי הטיפול הנפשי .  אם עלינו לנטוש כל טיפול שתועלתו אינה מוכחת, נמצא את עצמנו ללא בריאות נפש. אולם האם זה לגיטימי להמשיך להשקיע  בהתערבויות פ יקרות וממושכות בעלות תועלת בלתי מדידה, כאשר אין לנו די משאבים עבור אמצעים שיעילותם ידועה? הטיפול בהפרעות חרדה או בכפייתיות הוא באופן יחסי, מועיל יותר וזול בהרבה יותר, מהטיפול היקר בחלק מן החולים הסכיזופרניים. האם לא כדאי יותר לטפל במי שיכול יותר "ליהנות" מהתוצאות?

על פי העיקרון של העדפת החלש, ה- worse off- בהקצאת משאבים, אנו מבקשים להבטיח כי חלוקת המשאבים לא תחמיר, ואף תשפר, את מצבם של אלו הנמצאים בעמדת נחיתות. אולם עמדה זו שנויה במחלוקת: האם העדפה מתקנת זו מועילה? האם נכון שהצורך הנואש יותר יועדף על פני התועלת הרבה יותר? שאלה זו צריכה להיות מוכרעת בהסכמה חברתית אודות מהותו של הצדק החברתי, ומתוך הגדרה ברורה של יחס החברה ומחויבותה למרכיביה החלשים ביותר.

כאשר קלינאים מתבקשים להגדיר את התועלת הצפויה מהטיפול, הם נוטים להעריכה במונחים מסורתיים של בריאות (סיכון בריאותי, הארכת חיים, הקלה בסימפטומים, וכו'). אולם אם האינטרסים של הציבור כולו צריכים להיות מיוצגים בקביעת סדרי העדיפות בהקצאת משאבים, הרי ששיקולים נוספים יכולים להיכלל בשאלה מי מקבל עדיפות בקבלת טיפול יקר. למשל, האם להעדיף הורים שילדיהם תלויים בהם על פני אנשים שאינם הורים? האם זה לגיטימי להעדיף למשל טיפול בקרבנות של אלימות על פני טיפול בעבריינים? האם יש לתת עדיפות לאנשים יותר יצרניים, יותר תורמים לחברה? לחיילים? האם נכון לתת עדיפות גדולה יותר לטיפול בילדים הסובלים מהפרעות למידה או הפרעות התנהגות, על פני הטיפול בפסיכוזות כרוניות? האם הקלת הסבל הנגרם למשפחה ולקהילה קודמת לסבל של החולה השוהה בתנאים קשים במחלקה כרונית? החלטות אלו, המתייחסות למרכיבים השונים של נטל המחלה – "burden of disease" -, הנן נפוצות ביותר בקביעת מדיניות בריאות ותכנון שירותי בריאות, ועוד יותר מכך בקביעת סדרי העדיפויות למחקר ופיתוח רפואי. ועוד לא הזכרנו העדפות של קבוצות אינטרסים, הזוכות לעיתים  לנגישות עדיפה לשירותים מיוחדים על סמך אינטרסים סטוריאליים.

נייחל לכך שהדיונים שאשר יתקיימו בעתיד בסוגיות אלו יצליחו לגעת בעומקן של הדילמות, וכי מול לחצים של קבוצות אינטרסים יהיה מי שייצג את חסרי הייצוג. האם חברה שמפגינה אדישות לקשישים, שמתעמרת בחסרי ישע ושנוהגת בגזענות כלפי מיעוטים, זרים  ופליטים, תדע להתעלות על עצמה ולגלות חמלה כלפי חולי הנפש? או שמא הרפורמה תתמקד ב"פסיכיאטריה רכה", ותועיל בעיקר למי שמלכתחילה שפר גורלו?

%d בלוגרים אהבו את זה: