חיפוש מטפלת הוא עניין גורלי. מוכרחים לבחור בקפידה. צריך להיות מאד זהירים בידי מי מפקידים את הנסיכה.
מיכל ויוסי מראיינים יחד כמה
ֿ
הנה, אליס עושה רושם די חיובי. באה עם המון ניסיון. מטפלת 30 שנה.
מזל
"שירה, מה עושים. מה עוד אנחנו צריכים
"זה בכלל לא סיפור.
"אבל שירה, זה הרי אסור. יכולים לגלות.
"מה הבעיה? אני עושה בדיקות כאלה במחשב כל יום. זו העבודה שלי".
שירה אישרה את שתי המועמדות. "לאף אחת מהן אין ״ אינדיקציית בריאות הנפש״. לאליס הייתה פעם איזה בעיה עם הבן הצעיר, לא משהו רציני, בעיות של הסתגלות לבית ספר. זה היה מזמן".
"אחלה"
]]>
Posted with Blogsyמתכנני הרפורמה הבהירו כי תחום הדמנציה איננו כלול באחריות בריאות הנפש אלא בגריאטריה הכללית. סברתי שהכוונה בעיקר לאשפוז סיעודי של תשושי נפש. תחום שמעולם לא היה באחריות בריאות הנפש. אולם התינוק שנזרק הפעם עם המים הוא הפסיכיאטריה של הזיקנה.
רוב הקשישים מעל גיל שמונים סובלים מירידה קוגניטיבית. יותר ממחצית מהפונים לפסיכיאטר בגיל הקשיש סובלים מדמנציה. רוב הבעיות הנפשיות בגיל הקשיש קשורות בדרך כזו או אחרת בדמנציה: דיכאון, חרדה, פסיכוזה, הפרעות התנהגות. אחרות קשורות בתופעות לוואי של תרופות בהן רופאי הגוף מלעיטים את הקשיש, במשברי חיים, ובמחלות פסיכיאטריות ראשוניות האופייניות לגיל זה.
הפרדת הטיפול בין דמנציה לבין הפרעות נפשיות אחרות בגיל הקשיש היא אבסורד, ורק מי שלא טיפל מעולם בקשישים יכול להעלותו על הדעת. למרבית הצער, בהיעדר כללים ברורים בנושא, זה בדיוק מה שקופות החולים נוטות לעשות. פסיכיאטרים המטפלים בקשישים כבר קיבלו שאלות מגורמי הבקרה בקופות מדוע פסיכיאטר ולא גריאט רושם לחולה תרופה לשיפור הטיפול הקוגניטיבי, או מדוע אנחנו מבצעים בפסיכיאטריה הערכות קוגניטיביות ונוירופסיכולוגיות.
הטיפול בחולה הזקן הוא התחום המוזנח ביותר במערכת בריאות הנפש. רוב הפסיכאטרים לא מבינים מספיק גריאטריה, ורוב הגריאטרים לא בקיאים בפסיכיאטריה. רוב הקשישים סובלים מהפרעות נפשיות, עם דמנציה ובלעדיה, ולא מקבלים טיפול מתאים. לא אחת אנו רואים קשישים שמגיעים ממוסד גריאטרי בו הם מטופלים בתרופות פסיכיאטריות במינונים ושילובים אסורים ומסוכנים. מספר המומחים בתחום הינו זעום. אין בישראל אפילו מחלקה אחת המוגדרת רשמית כמחלקה פסיכוגריאטרית (יש מחלקות שיועדו לצורך זה כיוזמות מקומיות בבתי חולים, אבל הדבר לא מוכר ולא רשמי). קשישים שבריריים וחסרי אונים מתאשפזים במחלקות סגורות עם חולים צעירים מסוכנים. ועכשיו גם יש מי שעלול לייבש את המרפאות המעטות הממחות בתחום.
התרופה, כרגיל, בידי משרד הבריאות. אני לא הייתי בעשרות שנותי במערכת בריאות הנפש אפילו בדיון אחד בנושא (זה לא אומר שלא היו, פשוט אינני יודע. ואפרופו דמנציה, גם לא זוכר). אני מקווה שלצד המהלך הדרמטי (המבורך) של ביזור הקאנאביס, יתפנו שם גם למהלכים פחות סקסיים וידאגו לפסיכיאטריה של הקשישים. זה לא יקבל כותרות, ואולי לא יזכרו את זה לליצמן בסוף הקדנציה, אבל מי יודע, אולי הוא בכל זאת יוכל להנות מזה.
]]>
עצם הדיווח חסר האבחנה על כל אשפוז פסיכיאטרי, דיווח שאיננו נדרש בשום תחום בריאות אחר, הינו בגדר אפליה. דיווח גורף הינו פגיעה בזכות לפרטיות, אף אם המאגר נשמר בקפידה – וזאת, מעצם העובדה שהמידע נאסף ללא הבחנה וללא כל סיבה שניתן להצדיקה.
חוקי הבריאות בישראל מגדירים מספר חובות דיווח נוספות: דיווח על מחלות מידבקות, שם ההצדקה קיימת מפאת הצורך למנוע התפשטות של מגיפות, ודיווח על מצבים בריאותיים העלולים לגרום לסיכון בנהיגה או בנשיאת כלי נשק. בכל המקרים האלו מדובר על מצב פרטני מובהק המבטא צורך מוגדר, שאולי אפשר להתווכח עליו, אבל הוא מהווה מעין רציונל. לא כן הדבר במקרה של מאגר המידע על אשפוז פסיכיאטרי, בו דרישת הדיווח אינה קשורה כלל לשום מרכיב במצבו או במחלתו של האדם, אלא רק לעובדה שאושפז.
ככל הידוע, משרד הבריאות אינו מנהל מאגר מידע מיוחד על מחלות אחרות. הדיווחים אודות מחלות מידבקות נמסרים ללשכות הבריאות, ואילו הדיווחים על סיכוני נהיגה נמסרים למכון הרפואי לבטיחות בדרכים. ככל הנראה, רק לגבי אשפוזים פסיכאטרים קיימת "רשימה שחורה".
מבקר המדינה ערך בשנת 1998 בדיקה בנושא מאגר המידע אודות אשפוזים פסיכיאטרים. בסיכום הבדיקה נכתב:
"הקמת מאגר המידע והשימושים הנעשים בו לא הוגדרו בחוק לטיפול בחולי נפש אלא נעשו על פי החלטת שירותי בריאות הנפש, בלא שהוגדרו במפורש מטרות המאגר, פרטי הנתונים שיירשמו בו, סדרי מחיקת רשומות מן המאגר, ותוכן המידע שיימסר מתוכו"…. "הקובץ מכיל מידע אודות האוכלוסיה שהיתה מאושפזת במדינת ישראל כמתואר זה 40 שנה ומשמש, לפי הסברי משרד הבריאות, מקור למסירת מידע לגופים שהחוק קבע את זכותם לקבל מידע כזה".
פשוט, ככה. אין כל פירוט מיהם הגופים שהחוק קבע את "זכותם" לקבל מידע אודות אשפוזים פסיכיאטרים (יש כאלו בכלל?), לשם מה הם צריכים את המידע, ומה היקף המידע שנמסר להם. ובכלל, בכל מקום שדו"ח רשמי משתמש במונח "גופים" מבלי לפרט, מוצדק להתחיל לחשוד.
אין כל הצדקה להמשיך לדרוש לדווח באופן פרטני על כל אשפוז, אין כל צורך להחזיק במאגר המידע המיותר הזה, ובוודאי שאם מועבר ממנו מידע ל"גופים", חייב להנתן על כך דין וחשבון מלא לציבור.
הגיע הזמן לשנות פרדיגמה, גם במשרד הבריאות. יש לשים קץ לפגיעה הקולקטיבית בזכויות החולים.
]]>ההסדר קובע כלהלן: אדם המעוניין לקבל טיפולי פסיכוטרפיה אצל מטפל עצמאי, בקליניקה הפרטית של המטפל, יוכל לעשות זאת בהשתתפות עצמית של כ-130 ש"ח לפגישה. ניתן יהיה לבחור את המטפל, מתוך רשימה של מטפלים שנמצאים בהסדר עם הקופה.
מובן כי העלות האמיתית של טיפול כזה היא גבוהה בהרבה, והקופה תידרש לממן את הפער בין העלות המלאה להשתתפות העצמית. גם אם הקופה תגייס את המטפלים הזולים ביותר בשוק, העלות לקופה עדיין תהיה, על פי כל ההערכות, לפחות זהה לגובה ההשתתפות העצמית. זה הרבה יותר ממה שהקופה משלמת כשכר עבודה למטפלים השכירים העובדים במרפאות הציבוריות שלה עצמה.
ניתן לחשוב שמדובר בהסדר ממש חיובי. הסטיגמה, כידוע, מרחיקה את הציבור מהמרפאות הציבוריות, והנה כעת ניתן יהיה, בהשתתפות עצמית סבירה, לקבל טיפול מקצועי בתנאי פרטיות מלאים. האין זה הוגן לדרוש מהציבור לשלם משהו עבור תנאים מיוחדים? מי שרוצה יחס עדיף, "מחלקה ראשונה", יתכבד וישלח ידו אל ארנקו. לא הוגן?
אז זהו, שלא.
טיפול ממוצע (כ- 30 פגישות) יעלה למטופל בהסדר זה כ-4000 ש"ח. זה הרבה פחות מטיפול פרטי, אבל זה לא סכום שאנשים שסובלים ממהפרעות נפשיות חמורות (Serious Mental Disorders, SMD,) יכולים לשלם. כלומר,מסלול מטפלים עצמאיים אינו מיועד לאנשים הסובלים מהפרעות מאד קשות. הוא מיועד לאנשים שמצב הכלכלי סביר פלוס.
ומי יממן את ההפרש? הרי אין המדובר כאן בביטוח משלים, המשולם מכספי המבוטחים, אל בסיבסוד ישירות מתוך תקציב הבריאות הלאומי. במילים אחרות: ייקחו מהתקציב המיועד לטיפול בחלשים ומעוטי היכולת, ויממנו שירות שרק היותר בריאים, מבוססים וחזקים יוכלו להנות ממנו.
חוסר צדק כזה לא קיים בשום תחום במערכת הבריאות, ויש לתקנו. אחד הצעדים הראשונים שיש לדעתי לעשות הוא לפטור את נכי הנפש המקבלים קיצבאות נכות מהביטוח הלאומי מהשתתפות עצמית במסלול "מטפל עצמאי". כמו כן יש לדרוש שקיפות מלאה לגבי ביצוע ההסדר. התקציב שייך לצרכני בריאות הנפש, ובראש ובראשונה לנכים שבהם, וזכותם לדעת מה נעשה בו.
צפוי שבתוך שנה או שנתיים, יישום הרפורמה בבריאות הנפש יבדק על ידי מבקר המדינה. כך חייב להיות, לאחר מהלך ציבורי כה מקיף. נקווה שנושא זה יזכה לתשומת לב המבקר.
]]>פרק הבריאות בד"ח הנוכחי נפתח במילים: "מערכת הבריאות נמצאת במשבר חריף לפי כל אמת מידה". הדו"ח תוקף את השחיקה הנמשכת במימון הציבורי לשירותי הרפואה, והעליה המתמדת במימון הנדרש מכיסנו הפרטי. חלקו של המימון הציבורי כאחוז מהתמ"ג בישראל הינו נמוך בצורה משמעותית ממוצע מדינות ה- OECD. הן ההוצאה הפרטית, והן ההוצאות על ביטוחי בריאות פרטיים , גבוהים משמעותית ביחס ל – OECD. הדו"ח אך מוצא כי הביטוחים הפרטיים אינם יעילים בצמצום ההוצאה הפרטית. במילים אחרות: חברות הביטוח הפרטיות עושות עלינו קופה רצינית ובנוסף אנחנו צריכים לשלם הרבה מאד מכיסנו.
נקודה מעניינת ביותר היא התפלגות ההקאצה של ועדת סל הבריאות, על פי תחומי התחלואה. תקציב הבריאות מוטה מאד לכוון מחלות מסכנות חיים. 42% מסל הבריאות ניתן למחלות ממאירות, ועוד 28% למחלות לב וכלי דם. 30%נותרים מתחלקים בין כל שאר תחומי הבריאות. מעניין לציין שרפואת נשים מקבלת 5% מתקציב סל הבריאות, לא כולל את עלות הטיפול במחלות הממאירות בתחום זה.
מה הסיבה לעלות הגדולה של תחום רפואת הנשים, שכידוע אין בו כמעט מחלות ממושכות ונכויות? התשובה לכך הינה: ההיקף העצום של טיפולי ההפריה בישראל.
ישראל הינה המדינה היחידה בעולם המממנת לתושביה טיפולי הפריה ללידת שני ילדים. אין מגבלה למספר "מחזורי ההפריה" להם זכאי זוג בטיפול, וניתן להמשיך לנסות להרות שוב ושוב. ואכן זוגות רבים עוברים עשרות מחזורי טיפול לאורך שנים. יתר על כן: הורה לילדים שנישא מחדש לבן או בת זוג שטרם זכתה להרות, זכאי אף הוא לשני הריונות מוצלחים נוספים על חשבון סל הבריאות.
לא מצאתי תחשיבים רשמיים של עלות ההוצאה הציבורית על טיפולי פוריות בישראל, אך לפי הערכה זהירה (שלי), מדובר על הוצאה ישירה בסדר גודל של כחצי מיליארד שקלים לשנה (וכבר שמעתי הערכות שההוצאה האמיתית כולל עלויות בריאות עקיפות הינה כפול מזה). זה סכום עתק, הרבה יותר גבוה מעלות הרפורמה בבריאות הנפש, למשל.
בחצי מילארד שקלים אפשר להפעיל בשנה עוד בית חולים כללי בסדר גודל בינוני. או כ-6 בתי חולים חדשים בתחום בריאות הנפש. זה סכום שאפשר לעשות איתו שינוי.
אני סבור שהמדינה צריכה לסייע לזוגות המתקשים להרות. אני רק חושב שלעומת תחומים אחרים, בהם מדקדקים בהתחשבנות קטנונית על כל מצרך בריאותי, כאן איבדנו לחלוטין את החשבון.
.
]]>איזה רופא אתה?
אני פסיכאטר.
אה. הבעת פניה אמרה: לרגע חשבתי שבאמת רופא.
מה אה?. הגבר חייך, קצת נבוך. את יודעת….
…לא, שום דבר, באמת. אני מכירה פסיכאטרים שהם דווקא רופאים מצוינים. אתה יודע, הרופא שקיבל עיטור גבורה במלחמת לבנון השניה הוא פסיכאטר.
הגבר שתק וכיווץ את עיניו.
יש לי הרבה פסיכאטרים במשפחה. הדוד שלי הוא … ונקבה בשמו של פסיכאטר ידוע. תמיד מאד הערכתי אותו. הוא כבר עבר את גיל שמונים, עובד עד היום. אדם מדהים.
כן, חשב הגבר. וגם כמה מחברייך הטובים ביותר.
שעתיים אחר כך, כשפנו לעזוב, עוד ניגשה והתנצלה במבוכה. מקווה שלא נעלבת, אתה מבין שזה היה ברוח טובה.
כן, ברור. תודה על הטיפול, היית נהדרת.
את גם סוג של גיבורה, חשב. מכורה לאקשן, לחווית השליטה, לתחושת הכוח , לחלומות התהילה. ראיתי אותך הערב, בלי הסם הזה אולי לא היית מסוגלת להיות כל כל נחושה וממוקדת מטרה.
אם פעם זה יעבור לך, התלות הזו באובססית הגבורה, תוכלי אפילו להיות פסיכיאטרית די טובה. אם רק תוכלי להניח בצד את העצמי ההרואי שלך, ולגייס את החמלה האמיתית שראיתי היום בעינייך כדי לעמוד בתסכול ובאכזבה ובספקות ובחוסר האונים שהעיסוק בפסיכיאטריה יתבע ממך. והאמיני לי, אם תגייסי אמונה מספיק גדולה, נימת הזלזול הדקיקה במלר״ד לא תזיז לך.
]]>גם הפעם יהיה מי שיטען שהתאבדות היא דבר מורכב, שהסיבות הן לא רק מה שגלוי לעין, שהיו עוד דברים. שמבנה האישיות קובע. אולם המחקר בשדה האובדנות קובע שסיטואציית חיים הנחווית כתבוסה, קלון או כשלון, יחד עם אובדן התמיכה ותחושת השייכות, הם גורמים קטלנים.
אנו רגילים לדבר על קרבנות לבריונות רשת בעיקר בהקשר של בנות ובני נוער, וקשה להודות שיש כאן סוג חדש של קרבנות, משרתי ציבור שחייהם נהרסו בעקבות השתלחות פומבית איומה.
כאשר משה קצב הורשע בדין, התקשורת עסקה בחשש שיעשה ״מעשה נואש״. רוניס וברכה לא הורשעו בדבר ואיש לא חשב להגן עליהם.
קשה למי שלא עבר הכפשה פומבית, להבין את עוצמת הטלטלה שהיא מחוללת. את תהומות הזעם והיאוש של מי שחווה את התרסקות דמותו.
הכרתי אנשים שקצו בחייהם תוך כדי חקירה רודפנית. כמעט תמיד, הגורם ההרסני לא היה החשש מתוצאות החקירה, כי אם תחושת התבוסה והבדידות.
לצד זאת, צריך להבין גם את הסכנה שבמתן לגיטימציה להתאבדות. התיחסות חברתית המגיבה להתאבדות כאקט של שיקום הערך העצמי, רק מחמירה את הבעיה, בכך שהיא מסמנת את ההתאבדות כמוצא מכובד. האדרת המתאבד מזמינה עוד התאבדויות.
Kronpsychiatry.com is a personal blog by Dr. Shmuel Kron
]]>
כתבה זו היא תקציר מעודכן של הרצאה שנתתי בשלוותה לפני מספר שנים. אני מעלה אותה היום, ביום השקת הרפורמה בבריאות הנפש, בתמהיל של תקווה וחשש.
העברת האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים ("הרפורמה") אמורה להגביר את זמינותם של שירותי בריאות הנפש לאוכלוסייה, ובכך לצמצם את הפער בין היקף הנזקקים לשירותים לבין מקבלי השירות בפועל. אם כצפוי תגדל הדרישה לשירותי בריאות הנפש, יגדל הלחץ לבקרת בצריכה ולריסון תקציבי. סוגיית "סל השירותים", סדרי העדיפויות במתן הטיפול – מי יקבל איזה טיפול ובכפוף לאילו קריטריונים – תלווה אותנו במידה גוברת והולכת בשנים הקרובות.
רפורמות במערכת הבריאות – בכל העולם – מתבצעות בדרך כלל תחת החזון "לספק שירותי בריאות הולמים לכל מי שזקוק להם, במסגרת היכולת הכלכלית (affordable) ועל פי עקרונות מוסכמים של צדק ושוויון". זהו חזון חיובי אך מעורפל: מהו שירות "הולם"? כיצד מוגדר "צורך" בטיפול? ועל אילו עקרונות של צדק ניתן להסתמך?
איכות ההחלטות המתקבלות ביחס להקצאת משאבים ("קיצוב" , rationing) מושפעת מאד מתהליך גבוש ההחלטות (למשל: ״ועדת הסל״), מהגורמים הנוטלים חלק בתהליך, וממידת הייצוגיות שניתנת לשיקולי עלות תועלת לצד האינטרסים השונים של הקבוצות המיוצגות בתהליך . מפגש השיקולים והערכים בתהליך כזה הוא מורכב מאד ועל כן תמיד התהליך מלווה במאבק ציבורי.
קשה לזהות קו מנחה ברור ליישומם של עקרונות שוויון וצדק בהקצאת השירותים. רצוי כי עקרונות אלו לא ייבחרו רק על פי חשיבה שוויונית פשטנית ("לתת לכולם אותו דבר") ואף לא מתוך אתיקה תועלתנית ("מירב התועלת למירב האנשים”), אלא ייבחנו מתוך תפיסות מתקדמות ומעמיקות יותר של שוויון זכויות והזדמנויות, למשל על פי תפיסת "הצדק כהוגנות" של ג'ון רולס, על פיה חוסר שוויון יכול להיות מוצדק, רק ככל שהוא יכול להיטיב עם אלו שמצבם הינו הגרוע ביותר ("the worse off״ ). גישה זו אינה טהרנית, והיא אינה מתעלמת מהיבטי תועלת. נהפוך הוא: היא מצדיקה את אי השוויון, אשר הינו בבחינת עוול הכרחי, בכפוף לתנאי של קידום האינטרס הפרגמטי של הנזקק החלש.
קיים קושי אינהרנטי בהגדרת התועלת ובהוכחתה בחלק ניכר מן הטיפולים בתחום בריאות הנפש. אין בנמצא די נתונים אודות התועלת לגבי חלק ניכר מההתערבויות שלנו. טיפול מבוסס ראיות הינו כמעט אוטופיה גם ברפואת הגוף, והוא רחוק ביותר ברבים מתחומי הטיפול הנפשי . אם עלינו לנטוש כל טיפול שתועלתו אינה מוכחת, נמצא את עצמנו ללא בריאות נפש. אולם האם זה לגיטימי להמשיך להשקיע בהתערבויות פ יקרות וממושכות בעלות תועלת בלתי מדידה, כאשר אין לנו די משאבים עבור אמצעים שיעילותם ידועה? הטיפול בהפרעות חרדה או בכפייתיות הוא באופן יחסי, מועיל יותר וזול בהרבה יותר, מהטיפול היקר בחלק מן החולים הסכיזופרניים. האם לא כדאי יותר לטפל במי שיכול יותר "ליהנות" מהתוצאות?
על פי העיקרון של העדפת החלש, ה- worse off- בהקצאת משאבים, אנו מבקשים להבטיח כי חלוקת המשאבים לא תחמיר, ואף תשפר, את מצבם של אלו הנמצאים בעמדת נחיתות. אולם עמדה זו שנויה במחלוקת: האם העדפה מתקנת זו מועילה? האם נכון שהצורך הנואש יותר יועדף על פני התועלת הרבה יותר? שאלה זו צריכה להיות מוכרעת בהסכמה חברתית אודות מהותו של הצדק החברתי, ומתוך הגדרה ברורה של יחס החברה ומחויבותה למרכיביה החלשים ביותר.
כאשר קלינאים מתבקשים להגדיר את התועלת הצפויה מהטיפול, הם נוטים להעריכה במונחים מסורתיים של בריאות (סיכון בריאותי, הארכת חיים, הקלה בסימפטומים, וכו'). אולם אם האינטרסים של הציבור כולו צריכים להיות מיוצגים בקביעת סדרי העדיפות בהקצאת משאבים, הרי ששיקולים נוספים יכולים להיכלל בשאלה מי מקבל עדיפות בקבלת טיפול יקר. למשל, האם להעדיף הורים שילדיהם תלויים בהם על פני אנשים שאינם הורים? האם זה לגיטימי להעדיף למשל טיפול בקרבנות של אלימות על פני טיפול בעבריינים? האם יש לתת עדיפות לאנשים יותר יצרניים, יותר תורמים לחברה? לחיילים? האם נכון לתת עדיפות גדולה יותר לטיפול בילדים הסובלים מהפרעות למידה או הפרעות התנהגות, על פני הטיפול בפסיכוזות כרוניות? האם הקלת הסבל הנגרם למשפחה ולקהילה קודמת לסבל של החולה השוהה בתנאים קשים במחלקה כרונית? החלטות אלו, המתייחסות למרכיבים השונים של נטל המחלה – "burden of disease" -, הנן נפוצות ביותר בקביעת מדיניות בריאות ותכנון שירותי בריאות, ועוד יותר מכך בקביעת סדרי העדיפויות למחקר ופיתוח רפואי. ועוד לא הזכרנו העדפות של קבוצות אינטרסים, הזוכות לעיתים לנגישות עדיפה לשירותים מיוחדים על סמך אינטרסים סטוריאליים.
נייחל לכך שהדיונים שאשר יתקיימו בעתיד בסוגיות אלו יצליחו לגעת בעומקן של הדילמות, וכי מול לחצים של קבוצות אינטרסים יהיה מי שייצג את חסרי הייצוג. האם חברה שמפגינה אדישות לקשישים, שמתעמרת בחסרי ישע ושנוהגת בגזענות כלפי מיעוטים, זרים ופליטים, תדע להתעלות על עצמה ולגלות חמלה כלפי חולי הנפש? או שמא הרפורמה תתמקד ב"פסיכיאטריה רכה", ותועיל בעיקר למי שמלכתחילה שפר גורלו?
]]>אחד השינויים האמורים להתרחש בעקבות החלת הרפורמה בבריאות הנפש, הינו הפחתת הסטיגמה החברתית ביחס להפרעות הנפש. בתשדיר השירות של משרד הבריאות ניכר המאמץ לנרמול: "מהיום, ניתן להתייעץ עם הרופא גם לגבי בן משפחה הסובל מחרדה או מהפרעות בשינה". מסר חיובי, מכליל, רפואת הנפש כמו רפואת הגוף. כן, אבל…
- רפואת הנפש זה לא רק חרדה והפרעות שינה. אלו בהחלט לא הבעיות העיקריות. הבעיות הבולטות בפסיכיאטריה הן התחלואה הכבדה: סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, בורדרליין. ייצוג יתר של פסיכיאטריה "רכה", הינו צורה של ערפול, ואפילו הסתרה, של הסובלים מהפרעות הנפש החמורות , אלו הגורמות לנכות משמעותית. זה כמו לרמוז שאונקולוגיה מטפלת בעיקר בכאבי ראש. הסברה המתעלמת מאוכלוסיות פגועות וחלשות מחמירה את ההדרה שלהן.
- לכל תופעות התיוג מקורות רגשיים וחברתיים זהים. גזענות, רדיפת מיעוטים אתניים, קיפוח נשים, או אנטישמיות – כולם נובעים מאותו מקור רגשי: אנו מצדיקים את חוסר הצדק וקהות הלב בכך שאנו מסמנים את הקרבן כתת- אדם, כיצור אנושי פחות ערך, ובכך כבלתי ראוי לזכויות האנוש, לחיים רגילים ולמימוש עצמי. אני ממליץ לעיין במאמרו החשוב (האנטי-פסיכיאטרי) של תומס סאס "העבד השפוי", משנת 1971, בו מתוארת התייחסותה של הרפואה האמריקאית במאה ה-19 לעבדים האפריקאים כאל בהמות עבודה. דורותיאה דיקס, חלוצת הקמת בתי החולים הפסיכיאטרים בארצות הברית, ראתה אסירות חולות נפש יחפות ועירומות בבית הכלא בקיימברידג" מסצ'וסטס בחורף המקפיא. ההסבר שקיבלה ממנהלת הכלא היה: "המשוגעים לא סובלים בקור".
- חולי הנפש סובלים מכשל חמלה, הקשור לחוויית ה"אחרות" שהם מעוררים: אנחנו לא מסוגלים לראות את עצמנו במצבם, ולכן הם נתפסים כ"לא אנשים כמונו". חמלה דורשת הזדהות, וקשה להזדהות עם אדם שאינך מסוגל להיכנס לראשו.
- אין המדובר בוויכוח תדמיתי בלבד, בעיית הסטיגמה נוגעת ישירות לשאלת סדרי העדיפות במערכת בריאות הנפש. בעולם ניטש מאבק בין המוסדות הפסיכיאטרים הדורשים הקצאת משבים הוגנת לטיפול בתחלואה הנפשית הקשה, לבין זליגת המשאבים לטובת טיפול במצוקות נפשיות של אוכלוסיות פחות חלשות. אם הרפורמה תעודד טיפול בעיקר באנשים בריאים יחסית, מבלי להיטיב משמעותית עם נכי הנפש, צריך יהיה מבחינתי להגדירה ככישלון.
כמה הערות מהירות:
1.הרפורמה בבריאות הנפש היא המהלך המורכב והגדול ביותר שבוצע במערכת הבריאות בישראל, מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995. במסגרת הרפורמה גדל התקציב הלאומי השנתי לבריאות הנפש בכ-300,000 ₪, המהווים גידול של כ- 27%. כמעט כל תוספת התקציב מיועדת להרחבת השירותים המרפאתיים בקהילה.
2. בקופות החולים קיימת אי ודאות לגבי העליה הצפויה בהיקף הביקושים לטיפולי נפש בעקבות הרפורמה. קיים בארץ מחסור באנשי מקצוע בכל מקצועות הטיפול. לא בטוח כלל שתוספת התקציב תספיק, וקיים חשש שבתוך מספר שנים ההוצאה לבריאות הנפש תגלוש ותכרסם במשאבי הקופות.
3. ספקי השירות – ובעיקר המרכזים לבריאות הנפש -חוששים שצעדי הריסון והבקרה שיפעילו הקופות יחמירו את מצבם הגרעוני ויובילו למאבק חריף ובלתי פוסק על גבם של המטופלים. נסיונם המר של בתי החולים הכלליים הקורסים, מעורר חשדנות גם במגזר בנפשי.
4. כמעט בטוח שבתקופה הקרובה יהיה אי סדר . כללי החיוב וההתחשבנות בין ספקים לקופות, אי בהירות מה בתוך הסל ומה מחוצה לו, תהליכי דרישות דיווח ובקרה, והרבה לחץ, יעוררו אכזבה וכעס.
5. אין כל קושי לזהות את פערי השירות הקריטיים: שירותי פסיכיאטריה לקשישים, לילדים ונוער, הפרעות אכילה. גם הממשק בין אשפוז למערך השיקום נקבע בצורה בעייתית מאד. בעיית הנגישות לשירותים בפריפריה ובמגזר הערבי תדרוש השקעה לאורך שנים.
6. הסדר ״מטפלים עצמאיים״ הוא רעיון מקומם. מי שיכול להרשות לעצמו לשלם מכיסו אלפי שקלים לטיפול, יקבל סיבסוד גבוה למדי מהמדינה, ומי שמחוסר יכולת יואיל להמתין בתור למרפאה הציבורית. אין המדובר בטיפול במסגרת ביטוח משלים (שם המבוטחים מממנים בעצמם את ההוצאה העודפת). זה מקרה מובהק של ניצול ואפליית מעוטי היכולת.
7. אין רפורמה מושלמת. למרות כל הקשיים הצפויים, זו רפורמה חיונית. היא עשויה לשים קץ למצב המחפיר אליו הגיעה מערכת בריאות הנפש בישראל לאחר הזנחה של עשרות שנים.
8. ייתכן שבעוד כמה חודשים אקרא את הכתוב כאן, ואזעק: איזה תמים הייתי, איך האמנתי, איך לא ראיתי. המערכות שמתקצבות את מערכת הבריאות יודעות למצוא דרכים להפוך כל תקוה ליאוש. וכלבי השמירה תמיד נובחים על השיירה הלא נכונה.
]]>