על החופש לא להיות

מוות מרצון, כשירוּת נפשית ואוטונומיה – עיון פסיכיאטרי ואתי

פתח דבר

מאמר דעה שפורסם ביולי 2026 בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry מעלה מספר בעיות מעשיות הנוגעות לתפקודם של פסיכיאטרים המתבקשים להשתתף בתהליכי סיוע רפואי למות – MAID . בהמשך לציטוט זה, אני מביא מאמר שלי, המבוסס על הרצאה שנשאתי בשנת 2025 בכנס שנתי של החברה לפסיכיאטריה של הזיקנה בישראל.

בפברואר 2026 נחתם במדינת ניו יורק חוק הסיוע הרפואי למוות . בכך הגיע מספר תחומי השיפוט בארצות הברית המתירים לחולים סופניים לקבל תרופה קטלנית לשימוש עצמי לשלושה עשר. מדינות נוספות צפויות להצטרף בעתיד הקרוב. מעבר לוויכוח העקרוני סביב סוגיה מורכבת זו, המחבר טוען כי השתתפות פסיכיאטרים בתהליך MAID יוצרת סוגיות אתיות ומשפטיות חדשות, המחייבות הגדרה ברורה של אחריותם, סמכויותיהם והגנתם המשפטית.

אחת הבעיות המרכזיות היא שהפסיכיאטר אינו מתבקש רק לקבוע אם המטופל כשיר לקבל החלטות רפואיות. למעשה, הוא מתבקש להעניק מעין “אישור פסיכיאטרי” לכך שהבקשה למות אינה נובעת מהפרעה נפשית הניתנת לטיפול. מצב זה שונה מתפקידו המסורתי של הפסיכיאטר, אשר לאורך השנים התמקד במניעת התאבדות ובטיפול בדיכאון ובהפרעות אחרות העלולות לפגוע בשיפוט.

לפיכך, על הפסיכיאטר להבחין בין רצון מושכל לסיים את החיים עקב מחלה סופנית לבין רצון למות שמקורו בדיכאון, בייאוש או בפסיכופתולוגיה אחרת. הבחנה זו מורכבת בהרבה מהערכת כשירות רגילה.

כיום כל המדינות המתירות MAID מחייבות הערכת כשירות, ובמקרים שבהם מתעורר ספק פסיכיאטרי מופנה המטופל להערכת מומחה לבריאות הנפש. אולם אין כמעט הנחיות כיצד לבצע הערכה זו.

המחבר שואל:

• האם יש להשתמש בכלי הערכת הכשירות המקובלים?
• מה צריכה להיות רמת הוודאות הנדרשת?
• האם רק פסיכיאטרים בעלי הכשרה מיוחדת צריכים לבצע הערכות כאלה?

לדבריו, הכלים המקובלים להערכת כשירות פותחו למצבים רפואיים אחרים, שבהם מוות הוא תוצאה אפשרית אך לא מטרת ההתערבות. ב־MAID המוות הוא מטרת הטיפול, ולכן ייתכן שיש להציב רף כשירות גבוה יותר ואף לפתח כלי הערכה ייחודיים.

המאמר שלי שלהלן לא מבקש לנקוט עמדה בעד או נגד סיוע במוות מרצון, אלא להצביע על ההכרח בהבנת המורכות והצורך לבצע הערכה זהירה, רב-ממדית ומתמשכת של כל מקרה.

תקציר

מאמר זה מבקש לבחון שאלה שהפכה, בעשורים האחרונים, לאחת המטרידות באתיקה הרפואית: האם ההחלטה לסיים חיים מרצון היא ביטוי לגיטימי של אוטונומיה אישית, כמוה ככל החלטה אחרת שאדם מקבל על גופו ועל חייו או שמא היא תופעה השונה מהותית מכל החלטה אנושית אחרת, החייבת להיות מוערכת באמות מידה נבדלות. הרקע לדיון הוא ההרחבה ההדרגתית של חוקי הסיוע הרפואי במוות (MAID) במדינות המערב, לצד עדויות גוברות להרחבת הקריטריונים אל עבר אוכלוסיות פגיעות – קשישים, אנשים עם מוגבלות, וחולי נפש. אני מבקש להעמיד זה מול זה שני מקרים היסטוריים מנוגדים : מותו מרצון של פרויד ב-1939 וניתוחו הכפוי אך מציל-החיים של דה-בייקי ב-2006 כמצע להבחנה בין כיבוד אוטונומיה לבין הגנה פטרנליסטית. באמצעות שילוב של עיון פילוסופי (יום, ניטשה, קאמי, אמרי), קליני-פסיכיאטרי (מושג הכשירות, תיאוריית האובדנות הבין-אישית של ג׳וינר, מודל אוקונור) ואתי-חברתי (אוטונומיה ליברלית מול התייחסותית, מדרון חלקלק, נורמליזציה), אני מבקש לבסס טענה אחת מרכזית: ההחלטה על סיום החיים, בהיותה בלתי הפיכה, בלתי ניתנת לתיקון ומוחלטת, אינה ניתנת להערכה על-פי אמות המידה הרגילות של הסכמה מדעת, והיא מחייבת מסגרת הערכתית עשירה יותר – פסיכודינמית, הקשרית ותרבותית . עמדה אמפתית כלפי הרצון למות, הרואה את מורכבותו מעבר לשאלת האוטונומיה, מאפשרת לסייע למטופל מתוך תיקוף של מציאותו הפנימית והחיצונית , מבלי לאשר את הבחירה במוות.

פתח דבר: על מה שאין להביט בו

"אי-אפשר להביט ישירות לא בשמש ולא במוות", כתב לה-רושפוקו (La Rochefoucauld) במאה השבע-עשרה – משפט שאירווין יאלום (Irvin Yalom) אימץ ככותרת לספרו על אימת המוות ועל האסטרטגיות שהאדם מפתח כדי שלא להביט בו ישירות (1). זוהי, לטעמי, אחת האמיתות המדויקות ביותר על הקיום האנושי: אנו חיים בצילה של ודאות המוות, ובה בעת המוות הוא בלתי נתפס , ונוכחותו במודעות חמקמקה. ארנסט בקר (Ernest Becker), בספרו "הכחשת המוות", הרחיק לכת וטען כי כל תרבות אנושית – הדת, האמנות, המוסדות החברתיים, השאיפה להישגים ולהנצחה – אינה במהותה אלא מנגנון הגנה מפני המודעות לכיליון (2). אף הרפואה עצמה, שתפקידה המוצהר הוא ריפוי והארכת חיים, היא אחד הביטויים המרכזיים של אותו מנגנון: מקצוע הרופא נבנה כמערכת שכל כולה מכוונת נגד המוות.

אך אם המוות הוא טאבו אנושי-קיומי, מה קורה כאשר אדם מבקש לבחור בו מרצון? מתי בחירה כזו הופכת מהתגברות על הכחשה לביטוי אוטנטי של רצון חופשי, ומתי היא עצמה תוצר של אותה חרדה קיומית שבקר תיאר , אך בהיפוך: לא הכחשה אלא כניעה? שאלה זו עומדת במרכז המאמר, שמבקש לבחון את המתח שבין אוטונומיה אישית לבין האחריות המקצועית, החברתית והמוסרית הכרוכה בהחלטה על סיום חיים , במיוחד כאשר ההחלטה מתקבלת בהקשר הנחשב כבחירה חופשית ורציונלית, כגון במקרה של מחלה סופנית, ייסורים קשים, זקנה, או מצוקה נפשית.

אחלק את הדיון לארבע שאלות. ראשית, האם החלטה על סיום חיים שונה מהותית מכל החלטה אחרת שבני אדם מקבלים על גופם ועל חייהם – ואם כן, במה בדיוק טמון השוני? מה מתחייב מעצם אי-ההפיכוּת שלה מבחינת המגיבים החיצוניים אליה, ובעיקר בהיבט של קבלת החלטות רפואיות וטיפוליות ? שנית, האם ניתן לקבל בקשה לסיום חיים כהחלטה אוטונומית "טהורה", נטולת עיוותים חיצוניים או פנימיים – או שמא, כפי שמצביעים מחקרי התאבדות (3), רצון כזה הוא במקרים רבים תוצר של הקשר בין-אישי, חברתי ופסיכולוגי מורכב, שאינו יכול להיחשב "בחירה חופשית" במובן המשפטי או האתי הפשוט? שלישית, מהו תפקידו הראוי של הרופא או של המטפל הנפשי במפגש עם בקשה כזו : מרפא, מלווה, או מסייע? ורביעית, מהו הסיכון החברתי הגלום בביסוס נורמה התומכת בסיום חיים?

אקדים ואומר כי איני מבקש להכריע בין העמדות "בעד" ו"נגד" סיוע רפואי במוות. מטרת המאמר לפרוש את המורכבות האתית, הפסיכיאטרית והפילוסופית של הסוגייה, ולהראות כי כל עמדה, בין שהיא תומכת בהרחבת הזכות למוות מרצון ובין שהיא דוגלת באיסור מוחלט, חייבת להתמודד ברצינות עם מורכבות זו. הטענה האחת שאבקש בכל זאת לבסס נוגעת לא לתשובה אלא לכלים: בהחלטה על מוות, אמות המידה הרגילות של הסכמה מדעת אינן מספיקות, ולעתים אף מטעות.

שני מקרים, שאלה אחת: פרויד ודה-בייקי

כדי לחדד את המתח המרכזי, אפתח בשני מקרים היסטוריים אמיתיים, מנוגדים תכלית הניגוד באופיים ובתוצאתם, ובכל זאת דומים בכך ששניהם מציבים במלוא חריפותו את אותו קושי עצמו: מתי יש לכבד את רצון החולה, ומתי יש לפעול בניגוד לו?

פרויד: מוות בחסות רופא

ב-21 בספטמבר 1939, כשהיה בן 83 ונתון בייסורים בלתי נסבלים כתוצאה מסרטן הלסת שהתפשט לאחר יותר משלושים ניתוחים במהלך שש-עשרה שנה, פנה זיגמונד פרויד (Sigmund Freud) לרופאו האישי, ד"ר מקס שור (Max Schur), והזכיר לו הסכם ישן ביניהם: שלא ינטוש אותו כשיגיע הזמן, שכן עתה, כדבריו, זה רק עינוי וזה כבר לא הגיוני (4). שור אישר שלא שכח את ההבטחה. פרויד הודה לו, ולאחר היסוס קצר ביקש שיתייעץ עם אנה בתו, ואם היא תסכים – שיעשה זאת. בלילות ה-21 וה-22 בספטמבר הזריק שור לפרויד שלוש מנות מורפיום, במינון שעלה במידה ניכרת על המקובל לשיכוך כאבים, עד שפרויד שקע בתרדמת ומת לפנות בוקר ב-23 בספטמבר.

מקרהו של פרויד כונה בספרות "אבטיפוס" של מוות בסיוע רופא (5) , אך הניואנסים בו מורכבים. לא היה כאן חוק שהתיר את הפעולה; שור פעל מתוך מחויבות אישית, מוסרית ורפואית לחולה שהיה גם ידידו הקרוב. ההחלטה לא הייתה של פרויד לבדו: היא עברה דרך אנה, כלומר דרך "מסנן" משפחתי שקיבל את הסמכות המוסרית להכריע. וקיימת מחלוקת פרשנית של ממש בשאלה אם מדובר בכוונה ישירה להמית או בהסלמה של שיכוך כאבים פליאטיבי שהאיץ מוות בלתי נמנע ממילא – ההבחנה המכונה "עקרון האפקט הכפול". מקרה פרויד ממחיש עד כמה מטושטש, כמעט תמיד, קו הגבול בין "ליווי למוות בכבוד" לבין "סיוע אקטיבי במוות".

ובכל זאת יש להכיר בכך שהמקרה קשה להכללה כתקדים גורף: פרויד היה איש בעל צלילות דעת מלאה ויכולת ניסוח עצמית יוצאת דופן, שביקש את המוות רק לאחר שנים ארוכות של סבל פיזי מתועד ובלתי הפיך. הוא לא היה מדוכא במובן הפסיכיאטרי, ולא ניתן להצביע כאן על "רצון למות" שנבע מבידוד חברתי, מתחושת נטל, או מפסיכופתולוגיה סמויה. דווקא משום כך מקרהו הוא מקרה-קצה שבו רוב מסגרות האתיקה , כולל השמרניות שבהן , נוטות להכיר בלגיטימיות המוסרית של הבחירה, גם אם לא בהכרח בחוקיותה.

דה-בייקי: הצלה בניגוד לרצון

מקרהו של מייקל דה-בייקי (Michael DeBakey), אחד ממייסדי הכירורגיה הלב המודרנית וממציא הליך לטיפול בבתירת אבי העורקים (דיסקציה של האאורטה) הנושא את שמו, מציג תמונת ראי מוחלטת. בעודו בן 97 חש דה-בייקי כאב חד בחזהו וזיהה מיד את הסימנים: הוא לקה בבתירת אבי העורקים, המצב שהוא עצמו היה החלוץ המוביל החשוב בעולם בטיפול בו. אולם דבייקי סירב לעבור ניתוח שאת הטכניקה שלו פיתח בעצמו , וזאת מתוך חשש שבגילו הניתוח עלול היה להותיר אותו פגוע קוגניטיבית או מוגבל מאד גופנית . הוא הביע השלמה עם האפשרות שימות בגילו המתקדם ואף חתם על הנחיה מפורשת שלא לבצע בו החייאה. עובדת סירובו לניתוח תועדה בתיקו (6).

כשמצבו התדרדר והוא שקע בתרדמת, דרשו אשתו וקולגה ותיק לבצע את הניתוח על אף ההנחיה. צוות ההרדמה סירב בתחילה, בטענה שההנחיה המתועדת של חולה כשיר מחייבת וכי ביצוע הניתוח במצב זה מהווה פגיעה קשה בזכויותיו של החולה ואף מנוגד לחוק; ועדת האתיקה כונסה בישיבת חירום לילית כדי להכריע בשאלה במלוא חריפותה: האם לכבד את רצונו המפורש של חולה כשיר, גם כאשר משמעו מוות ודאי , או לפעול להצלת חייו כעת שאינו מסוגל עוד להביע את רצונו? בסופו של דבר אושר הניתוח, הוא הצליח, ודה-בייקי שרד, ולאחר חודשי החלמה ארוכים וקשים הוא החלים, וחזר לתפקוד עד מותו הטבעי בשנת 2008. מאוחר יותר הביע הכרת תודה לצוות שפעל בניגוד לרצונו המפורש (6)

הדילמה המשותפת

הצבת שני המקרים זה מול זה חושפת דילמה שאין לה פתרון קל. אם אנו מכבדים תמיד את רצון החולה , כפי שנעשה במקרה פרויד , האם היינו צריכים לתת לדה-בייקי למות, אף שבסופו של דבר קיבל עוד שנתיים של חיים משמעותיים שהוא עצמו התייחס אליהן בחיוב? ואם אנו מוכנים "לדעת יותר טוב" מהחולה ולפעול נגד רצונו – כפי שנעשה בדה-בייקי – האם לא היינו צריכים למנוע גם מפרויד את מותו? ההבדל המכריע, כפי שאני מבקש לטעון, אינו טמון רק בתוצאה, אלא במבנה הידיעה מראש. אצל פרויד היה מדובר בסבל מתמשך ובלתי הפיך שאין לו סיכוי לריפוי, רק להארכת סבל. אצל דה-בייקי, לעומת זאת, ההערכה הרפואית הייתה שנויה במחלוקת אמיתית: דה-בייקי עצמו, המומחה המוביל בעולם בתחומו, העריך את סיכוייו כנמוכים מכפי שהתבררו בפועל. זהו מרכז הכובד של הדילמה שלפנינו: עד כמה קשה, גם למומחה הגדול בעולם, להעריך את סיכויי החיים של עצמו בעיצומו של משבר קיומי אקוטי – ומתי בקשה לוותר על החיים משקפת ידיעה בהירה, ומתי היא תוצר של מצב נפשי-קיומי העלול לעוות את יכולת השיפוט.

הדיון בספרות, ועוד יותר מזה בסוגיות המשפטיות הקשורות לסוגיית הרצון החופשי, נסוב סביב חיפש אמות מידה בהן נוכל לבחון את שיקול הדעת הרציונלי ואת רמת המסוגלות של האדם להקבל החלטות אוטונומיות באשר לחייו ולגורלו. אולם כפי שכבר ראינו במקרה של דבייקי, תהליך קבלת ההחלטות בסוגיית הרצון למות לעולם אינו תהליך עצמאי , והוא מושפע בצורה קריטית, הן מגורמי מצב מנטלי והן מגורמי חברה וסביבה, ובכל אחד ואחד מן המקרים עולה שאלה יסודית: האם ניתן להתייחס למחשבת התאבדות, גם בנסיבות של סבל קיצוני, כתוצר של בחירה אישית של אדם בגיר וכשיר.

שורשים: הוויכוח שאינו נפתר

השאלה אם מוות מרצון הוא ביטוי לגיטימי של רצון אנושי, או סטייה הטעונה מניעה, אינה חדשה. היא מלווה את המחשבה המערבית מראשיתה, ומעניקה לדיון העכשווי עומק שאסור להתעלם ממנו שכן, כפי שאבקש להראות, הביו-אתיקה בת-זמננו ממשיכה במישרין ויכוח בן אלפי שנים, אך בשפה של "אוטונומיה" ו"כשירות", מבלי תמיד להכיר בשורשיו.

אצל אפלטון (Plato), ב"פיידון", מושם בפי סוקרטס (Socrates) טיעון תיאולוגי-מטפיזי נגד ההתאבדות: בני האדם הם "קניינם" של האלים, ואין להם רשות לשחרר את עצמם ללא רשות. ובכל זאת סוקרטס עצמו בחר לשתות את גביע הרעל בהסכמה שלווה – פרדוקס מרתק שבו הכניעה למוות הנכפה נתפסת כמעשה של סמכות מוסרית עצמית. ב"חוקים" מגנה אפלטון את ההתאבדות כמעשה של פחדנות, אלא אם נעשתה מתוך צו המדינה, מחלה בלתי נסבלת, או אסון בל-יכופר , ובכך מופיע כבר רעיון שילווה את הדיון כולו: ייתכן שקיימים מקרי-קצה שבהם המוות מרצון לגיטימי, גם כאשר העיקרון הכללי הוא איסור.

הפילוסופיה הסטואית הציגה עמדה שונה בתכלית. עבור סנקה (Seneca), החירות האמיתית אינה בשליטה על נסיבות החיים אלא על עיתוי המוות ואופנו: "הדלת תמיד פתוחה". מוות מרצון לא נתפס כניצחון הייאוש אלא כביטוי עליון של שליטה עצמית – יכולתו של האדם להישאר ריבון על נפשו גם כאשר גופו כבר אינו נתון לשליטתו. חשוב להדגיש שהסטואים לא המליצו עליו כפתרון קל לכל מצוקה, אלא ראו בו אפשרות קיצונית השמורה למצבים שבהם החיים אינם ניתנים עוד לניהול בכבוד.

בחיבורו "על ההתאבדות", שנכתב ב-1755 ופורסם רק לאחר מותו בשל אופיו השנוי במחלוקת, יצא דייוויד יום (David Hume) בהתקפה שיטתית על שלושת הנימוקים המסורתיים: שההתאבדות פשע נגד האל, נגד הזולת, ונגד העצמי (7). אם האל נתן לאדם את הכוח לשנות את מהלך הטבע – לבנות בתים, להטות נהרות, לרפא מחלות – הרי שאין סיבה עקרונית מדוע ייאסר עליו להשתמש באותו כוח כדי לסיים את חייו כשהנסיבות הופכות אותם לבלתי נסבלים. חיבורו של יום הוא מן הביטויים המוקדמים והבהירים ביותר לרעיון שההחלטה לסיים חיים יכולה להיות תוצר של הכרעה רציונלית ולא של קלקול נפשי – עמדה שהניחה תשתית לדיונים המודרניים על אוטונומיה בסוף החיים.

ניטשה (Nietzsche), ב"דמדומי האלילים" (8), מקדיש פרק חד לרעיון ה"מוות החופשי": למות בזמן הנכון. הוא מותח ביקורת חריפה על הרפואה והדת הנוצרית על ש"מאריכות חיים מדי" ומחזיקות בחיים גם כשאיכותם התרוקנה. עבורו המוות החופשי הוא ביטוי לרצון-לעוצמה , לא כניעה לחולשה אלא מעשה של שליטה עצמית מוחלטת, המנוגד ל"מוות במקרה". חשוב לציין שניטשה לא דיבר על התאבדות מתוך ייאוש- הוא אף ביקר אותה בחריפות , אלא על השלמה מודעת של מעגל חיים שהגיע למיצויו.

אלבר קאמי (Albert Camus) מבטא עמדה מנוגדת המאמצת דבקות בחיים גם כאשר הם בלתי נסבלים . הוא פותח את ספרו "המיתוס של סיזיפוס" (9) במשפט הנודע שלפיו יש רק בעיה פילוסופית רצינית אחת: ההתאבדות. עמדתו כלפי התאבדות חדה ומתקוממת: ההתאבדות אינה פתרון לאבסורד אלא בריחה ממנו; הפתרון האמיתי הוא המרד : יש להמשיך לחיות במלוא המודעות לחוסר המשמעות. סיזיפוס, הנדון לגלגל את הסלע לנצח, "יש לדמיין אותו מאושר", לא משום שגורלו טוב, אלא משום שהמודעות המלאה והבחירה להמשיך למרות זאת הן עצמן מעשה של חירות. קאמי מציב משקל נגד פילוסופי הן לסטואה והן לניטשה: המוות מרצון אינו ביטוי עליון לחירות, אלא ויתור עליה.

ז׳אן אמרי (Jean Améry) הוא שם העט של הנס מאייר (Hans Mayer), ניצול אושוויץ והוגה אוסטרי-בלגי , אשר הביא לדיון נקודת מבט שנוצקה מתוך חוויית הקיצון האנושי. בספרו על ההזדקנות תיאר את הזיקנה כניכור הולך וגובר בין האדם לגופו ולזמנו, ובחיבורו המכונן על מוות מרצון טבע במכוון את המונח Freitod ("מוות חופשי") במקום Selbstmord ("רצח עצמי"), כדי לנער מן התופעה את המטען הפלילי-מוסרי. משפטו המפורסם קובע כי הנטייה למות מרצון "אינה מחלה שניתן לרפא" וכי היא "זכות-יתר של האנושי" (10). ובכל זאת יש לקרוא את אמרי בזהירות ביקורתית: מבקריו הצביעו על כך שהוא כותב על ההתאבדות כמעט כאילו היא מתרחשת בוואקום בין-אישי, תוך התעלמות מהמסגרת החברתית-פסיכולוגית שבתוכה מתקבלת כל החלטה כזו בפועל. ביקורת זו תהיה משמעותית בהמשך, כשאעמת את עמדתו האינדיבידואליסטית עם תיאוריית האובדנות הבין-אישית של ג׳וינר (Thomas Joiner). גורלו האישי של אמרי, שסיים את חייו כשנתיים לאחר פרסום הספר, מעורר את השאלה הנוקבת אם מותו היה מימוש עקבי של פילוסופיית ה-Freitod, או ביטוי לתהליך נפשי מתמשך שהחיבור הפילוסופי היה חלק ממנו ולא רק תיאור אובייקטיבי שלו.

הסקירה הזו חושפת קו שבר בין העמדות והמוסריות משני עברי הדיון, שאינו נפתר עד היום. מכאן מסורת שמקורה באפלטון ומגיעה עד קאמי, הרואה במוות מרצון בריחה, ויתור, או הפרה של סדר עליון; ומכאן מסורת נגדית : מהסטואה, דרך יום וניטשה, ועד לשיאה הטרגי אצל אמרי, הרואה בו ביטוי עליון של חירות וכבוד עצמי. הדיון העכשווי ממשיך את הוויכוח הזה במונחים בני זמננו.

הנוף המשתנה: הרחבה כמותית ואיכותית

התמונה החוקית העולמית ביחס לסיוע רפואי במוות ולהמתת חסד מגוונת ומשתנה במהירות. בקצה האחד ניצבות מדינות שבהן ההתאבדות עצמה עדיין נחשבת עבירה; בקצה השני, מדינות שהלכו הרחק ביותר. הולנד ובלגיה היו החלוצות, וחוקקו ב-2002 חוקים המתירים המתת חסד וסיוע להתאבדות בתנאי של "סבל בלתי נסבל וללא תקווה לשיפור", אך לא בהכרח מחלה סופנית – קריטריון שפתח את הדלת להרחבה משמעותית, כולל חולי נפש וקשישים הסובלים מ"עייפות מהחיים". קנדה חוקקה את חוק ה-MAiD ב-2016, וב-2021 ביטלה את תנאי "המוות הטבעי הצפוי"; תוכנית להרחבה למקרים שבהם העילה היחידה היא מחלת נפש עוכבה שוב ושוב בשל התנגדות ציבורית ומקצועית. שוויץ מתירה סיוע להתאבדות כבר מ-1942, ואורגון הייתה הראשונה לחוקק חוק המגביל את הסיוע לחולים סופניים בעלי תוחלת חיים של פחות משישה חודשים – מודל שאומץ מאז בכעשר מדינות אמריקאיות.

הנתונים האמפיריים ממחישים את קצב ההתפתחות. מחקריהם רבי ההשפעה של ואן דר היידה (van der Heide) ועמיתיו עוקבים אחר "החלטות סוף חיים" בהולנד ומתעדים עלייה עקבית בשיעור המקרים לאורך שנים (11, 12). בבלגיה מצא מחקרו של בילסן (Bilsen) ועמיתיו ממצא מדאיג במיוחד: אחוז לא מבוטל של מקרי המתת חסד לא דוּוח כלל לרשויות הפיקוח, כמתחייב בחוק – ממצא המעורר שאלות של ממש באשר לאפקטיביות מנגנוני הבקרה (13). ולצד ההרחבה הכמותית מתקיימת הרחבה איכותית ומטרידה יותר: מ"מחלה סופנית" ל"סבל בלתי נסבל" (קטגוריה עמומה בהרבה); מסבל פיזי לסבל נפשי-פסיכיאטרי; ובהולנד ובבלגיה גם לקטינים. מגמה זו היא אחד הצירים המרכזיים של הביקורת על "מדרון חלקלק", שאליה אשוב.

ישראל: חוק החולה הנוטה למות

בישראל מוסדר התחום בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005, שנחקק בעקבות עבודתה של הוועדה הציבורית בראשות פרופ׳ הרב אברהם שטיינברג. החוק מבקש, כלשונו, לאזן בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם וחשיבות איכות חייו, והוא מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות מוסר, אתיקה ודת. נקודת המוצא שלו חשובה לענייננו: חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, ובמקום ספק יש לנטות לטובת הרצון לחיות. ה"חולה הנוטה למות" מוגדר בחוק באורח צר : מטופל במחלה חשוכת מרפא שתוחלת חייו הצפויה אינה עולה על שישה חודשים. לגביו, ורק לגביו, מתיר החוק, כאשר אין הוא רוצה שחייו יוארכו, להימנע ממתן טיפולים מאריכי-חיים (החייאה, דיאליזה, כימותרפיה, ניתוחים), אך מחייב להוסיף ולתת לו טיפולים נלווים ומקלים , ובכללם הזנה מלאכותית, שיכוך כאב וטיפול תומך. זוהי, במונחי הדיון שלנו, הכרה מלאה בזכות לסרב לטיפול, כלומר בהימנעות פסיבית מהארכת חיים, ולא יותר מכך.

נקודה זו היא לב-לבו של מאמר זה. החוק אוסר במפורש, בסעיפיו 19 ו-20, על "המתה במעשה" ועל כל "סיוע להתאבדות" , בין שנעשו מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה ובין שלא. סיוע להתאבדות מהווה אף עבירה פלילית עצמאית לפי חוק העונשין, ואיסור זה על המתה אקטיבית אושר עוד קודם לחקיקת החוק בפסק הדין בפרשת שפר (1993), שבו העדיף בית המשפט העליון את ערך החיים על פני האוטונומיה. מכאן ההבחנה החדה , והרלוונטית ביותר לטיעוני, בין שתי ״דמויות״ שקל לבלבל ביניהן: ה"חולה הנוטה למות" הוא חולה סופני שהחוק מכיר בזכותו לוותר על הארכת חייו, קרי על טיפול מעבר ל ״טיפול נלווה״ ; ואילו ה"חולה המבטא רצון למות" – אדם שאינו בהכרח בשלב סופני, ולעתים קרובות רצונו נטוע במצוקה נפשית, בייסורים כרוניים, או ב"עייפות מהחיים" , נותר כולו מחוץ למסגרת החוק, וכל סיוע פעיל במותו אסור ומהווה עבירה. ההבחנה הזו אינה טכנית בלבד: היא מבטאת את הטענה שהרצון למות של החולה הלא-סופני קשור לרוב בגורמים נפשיים וחברתיים הניתנים, לפחות עקרונית, לטיפול. נקודת המוצא של החוק הישראלי, אם כן, אינה מכירה כלל בזכות שלא לחיות, אלא רק בהימנעות מהארכת חיים כאשר קיצם הקרוב צפוי. הדיון הציבורי בסוגיה בישראל נמשך ואינו שוכך: הצעות חוק שביקשו להתיר סיוע רפואי במוות נדחו שוב ושוב בכנסת; בתי המשפט נוטים בשנים האחרונות לפרשנות מרחיבה של החוק הקיים, בלי להתיר המתה אקטיבית; ישראלים המבקשים סיוע פעיל במותם פונים לעתים לשווייץ, שהיא המדינה היחידה המאפשרת זאת לאנשים שאינם אזרחיה . עצם המתח הזה בין הכרה בזכות לסרב לטיפול לבין איסור מוחלט על סיוע אקטיבי הוא הביטוי הישראלי המדויק של השאלה שבמרכז המאמר: מתי כיבוד רצון הוא כיבוד אוטונומיה, ומתי הוא כניעה לסבל שאפשר, אולי, להקל עליו אחרת.

אוטונומיה ומגבלותיה

המסגרת השלטת בביו-אתיקה המערבית, שגיבשו ביצ׳אמפ וצ׳ילדרס (Beauchamp & Childress), מציבה את האוטונומיה כאחד מארבעת העקרונות המנחים, לצד עשיית טוב, הימנעות מנזק וצדק (14). האדם נתפס בה כישות רציונלית ועצמאית, המסוגלת לגבש העדפות ולפעול על-פיהן, ובלבד שהיא עומדת בתנאי סף של בגרות, כשירוּת קוגניטיבית וגישה למידע. מודל זה, שהתפתח כתגובה לפטרנליזם הרפואי ההיסטורי, הביא הישגים חשובים: הזכות לסרב לטיפול, חובת ההסכמה מדעת, וההכרה בזכות החולה לעצב את סוף חייו לפי ערכיו. הצד החיובי בו ברור : הוא משמר את כבוד האדם כסובייקט מוסרי ולא כאובייקט המטופל בידי אחרים.

כאן עלינו להעמיד טענה המרכזית, המחייבת עיון מדוקדק: ההחלטה על סיום החיים שונה מהותית מכל החלטה אחרת בשלושה מובנים צולבים. היא בלתי הפיכה , בניגוד להחלטה לסרב לטיפול תרופתי, שניתן לשנותה למחרת; היא בלתי ניתנת לתיקון – אין דרך "לתקן" טעות לאחר מעשה, כפי שניתן לתקן טעות בהשקעה כספית או בבחירת קריירה; והיא מוחלטת בכך שהיא מכלה את עצם הישות שיכולה הייתה, בעתיד, להעריך מחדש את החלטתה. שילוב שלושת המאפיינים מעמיד בספק את עצם האפשרות להחיל עליה את אמות המידה הרגילות של אוטונומיה , אמות מידה שפותחו במקורן עבור החלטות הניתנות, במידה זו או אחרת, לחזרה, לתיקון, או לפחות להערכה מחודשת מנקודת מבט עתידית.

מכאן שלוש שאלות-משנה קריטיות. האחת: האם רצון למות יכול להיות רצון וולונטרי במלואו? ההנחה הבסיסית של גישת האוטונומיה היא שהאדם המבקש הוא שיישא בתוצאות בחירתו, ולכן יש משקל מוסרי לרצונו העכשווי. אך בסיום חיים אין "אדם עתידי" שיישא בתוצאות . הבחירה מכלה את הישות שיכולה הייתה לחוות אותן. פרדוקס זה מערער את עצם התשתית שעליה בנויה ההצדקה האוטונומית הרגילה. השנייה: מה ההבדל בין רצן למות לבין רצון להפסיק סבל? מחקרים קליניים חוזרים ומראים כי בקרב חולים סופניים וקשישים הבעת רצון למות אינה יציבה לאורך זמן, ומשתנה בחדות עם טיפול הולם בכאב, בדיכאון, או בבדידות (15). ניסוח הבקשה כ"אני רוצה למות" מטשטש הבחנה קריטית בין רצון מטאפיזי בכיליון לבין קריאה נואשת להפסקת מצב בלתי נסבל , כאשר האמצעי המוצע (מוות) הוא לעתים קרובות האפשרות היחידה שהוצגה בפני החולה, ולא בהכרח הרצויה מכולן. והשלישית: האם קיים "אינטרס מתמשך" בחיים הגובר על ההחלטה הנוכחית? דבורקין (Dworkin) ואחרים הבחינו בין "אינטרסים ביקורתיים", כאלו המעצבים את שלמות סיפור החיים , לבין "אינטרסים חווייתיים" הנוגעים לנוחות רגעית. ייתכן שאדם הנתון במצוקה חריפה מבטא רצון חוויתי למות, בעוד שהאינטרס הביקורתי שלו – זה שהיה מבטא במצב נפשי רגוע יותר – הוא להמשיך לחיות. שאלה זו מקבלת משנה תוקף בדיכאון קליני, שבו השיפוט לגבי ערך החיים משתנה באורח קיצוני עם ההחלמה מהאפיזודה.

כנגד המודל הליברלי-אינדיבידואלי התפתח בעשור האחרון זרם משמעותי המכונה "אוטונומיה התייחסותית", המיוצג בעבודתם של גומז-וירסדה, גסטמנס ודה מזנר (Gómez-Vírseda, Gastmans & De Maeseneer). לטענתם, האוטונומיה אינה מתפתחת בחלל ריק, אלא נבנית תמיד בתוך רשת של יחסים חברתיים, משפחתיים וכלכליים המעצבים את עצם האפשרות של האדם לגבש רצון (16, 17). ההשלכה המעשית העמוקה היא שהערכת "כשירוּת קוגניטיבית" בלבד אינה מספקת כלל להערכת מהות הבקשה למוות; נדרשת הערכה עמוקה בהרבה, המתחשבת בהקשר המשפחתי-כלכלי-חברתי שבתוכו נוצרה הבקשה. ותובנה זו מהדהדת במישרין את הביקורת על אמרי: אם כל בחירה – כולל הבחירה במוות – מעוצבת ביחסים חברתיים, הרי שהניסיון להציג את "המוות החופשי" כביטוי טהור ומנותק של רצון עצמי אינו אלא אשליה פילוסופית.

כשירוּת: מה היא מודדת ומה נעלם ממנה

בבסיס כל דיון משפטי-רפואי בבקשות לסיוע במוות עומד מושג ה"כשירוּת". המסגרת המובילה בעולם דובר האנגלית, ה-Mental Capacity Act הבריטי, מגדירה כשירוּת במבחן בן ארבעה שלבים: על האדם להבין את המידע הרלוונטי, לשמור אותו זמן מספיק, לשקללו כחלק מתהליך ההחלטה, ולתקשר את החלטתו. המבחן נועד להיות ניטרלי ביחס לתוכן ההחלטה : אדם אינו חסר-כשירוּת רק משום שהחלטתו נחשבת "בלתי סבירה". אלא שבהקשר של בקשה למוות מתעוררת בעיה מושגית עמוקה, שניתחו פרייס, הוטופ (Price, Hotopf) ועמיתיהם (18): כיצד יש להעריך "הבנה" של מושג כמו "מוות", מושג מופשט וקיומי מטבעו שאין לו חוויה קודמת שממנה ניתן ללמוד? כיצד יש לשקול "שקילה רציונלית" כאשר הרגש – ייאוש, כאב, פחד – הוא בהכרח חלק בלתי נפרד מן ההחלטה בהקשר זה, יותר מבכל החלטה אחרת? התובנה המרכזית שלהם, המהדהדת את טענתי, היא שכשירוּת מוכחת אינה שוות-ערך לבחירה אוטונומית אמיתית. אדם יכול לעמוד במבחן הפורמלי של הבנה, שמירה, שקלול ותקשור , ובכל זאת בקשתו עשויה לנבוע ממצוקה נפשית עמוקה, מדיכאון תת-אבחוני, מלחץ סביבתי, או מתחושת נטל שהוא עצמו אינו מסוגל לזהות.

הבעיה מחריפה כאשר בוחנים את מגבלות הפסיכיאטריה הקלינית בהערכת כשירוּת בהקשר זה. סימפסון וג׳ונס (Simpson & Jones) מונים שורה של קשיים מהותיים (19): דיכאון, ייאוש וכאב כרוני משפיעים על השיפוט ועל עצם היווצרות הרצון למות, מבלי שיתלוו להם בהכרח סימפטומים פסיכוטיים , כלומר החולה "עובר" את מבחן הכשירוּת בקלות יחסית, בעוד שמצבו הנפשי מעוות את שיפוטו; וקיים קושי אמיתי, כמעט בלתי פתיר, בהבחנה בין אובדנות "פתולוגית" , המוכרת כתסמין הניתן לטיפול , לבין "רצון רציונלי" לסיים חיים. הקו המפריד ביניהם אינו ניתן לזיהוי אובייקטיבי, אלא תלוי בפרשנות, בהקשר תרבותי, ולעתים בעמדת המעריך עצמו. מחקרם של ויבה (Wiebe) ועמיתיו על הליכי הערכת הכשירוּת בקנדה מצא הבדלים משמעותיים בין מעריכים שונים ואת הקושי המובנה בקביעת סטנדרט אחיד (20), ומלינדה וייז (Melinda Wise) מחדדת נקודה מכרעת: מרבית הפרעות הנפש – ובראשן דיכאון מג׳ורי, השכיח ביותר בקרב מבקשי MAiD מטעמים פסיכיאטריים – מתאפיינות בעיוותי חשיבה שיטתיים הפוגעים בדיוק באותם תהליכים (הערכת עתיד, תחושת תקווה, הערכה עצמית) שהמושג "בחירה אוטונומית" מניח כשלמים ותקינים (21).

מה מלמדות אותנו תיאוריות האובדנות

אחת התרומות המשמעותיות לדיון מגיעה מהפסיכולוגיה הקלינית של האובדנות. תומאס ג׳וינר, בספרו פורץ הדרך ובפיתוח המאוחר עם ואן אורדן (Van Orden) ועמיתיה, מציע מודל תלת-מרכיבי (3, 22): שייכות מסוכלת – תחושה עמוקה של ניתוק, של "אף אחד לא באמת אכפת לו ממני"; תחושת נטל נתפסת – האמונה, לעתים מוטעית עובדתית אך תקיפה פסיכולוגית, שהאדם הוא נטל על סביבתו ושמותו יקל על אחרים; ומסוגלוּת נרכשת להרג עצמי – הפחתה הדרגתית של הפחד הטבעי מפני מוות וכאב, בעיקר בקרב מי שנחשף פעמים חוזרות לכאב ולסכנה.

תיאוריה זו מדגישה כי הרצון למות אינו מתקיים בנפרד מן ההקשר הפסיכו-סוציאלי שבו נוצר. כאשר קשיש חולה מבקש MAiD ומנמק זאת בכך שהוא "מהווה נטל" על משפחתו , זוהי, במונחים מדויקים, בדיוק אותה תחושת-נטל שג׳וינר מזהה כמרכיב ליבה בהיווצרות רצון אובדני. ונתונים ממחקרים בקנדה מראים ש"פחד מלהיות נטל על אחרים" מדורג בעקביות בין הגורמים השכיחים ביותר שמדווחים המבקשים. זוהי הצלבה מטרידה: אם התיאוריה המובילה להבנת אובדנות "פתולוגית" מזהה תחושת-נטל כגורם סיכון מרכזי הדורש התערבות, כיצד ניתן להצדיק את ההנחה שאותה תחושה עצמה, כאשר היא מובעת בהקשר של מחלה, הופכת פתאום לבסיס לגיטימי ל"בחירה חופשית" הראויה לכיבוד ואף לסיוע אקטיבי?

מודל משלים, שפיתח רורי אוקונור (Rory O'Connor), מציע מסגרת דינמית-התפתחותית (23): שלב טרום-מוטיבציוני של רקע ופגיעוּת; שלב מוטיבציוני שבו מתפתחת "תחושת מלכודת" – התחושה שאין מוצא – ההופכת בהדרגה לכוונה; ושלב כוונתי שבו הכוונה מתורגמת לפעולה. הרלוונטיות כפולה: המודל מדגיש שאובדנות – ובכלל זה, ניתן לטעון, גם רצון "רציונלי" למות במסגרת מחלה – היא תהליך המתפתח לאורך זמן ולא החלטה נקודתית קבועה, ומחדד את הדמיון בין "תחושת המלכודת" לבין חוסר-האונים הנלווה למחלה כרונית. ואם אובדנות היא תהליך מתפתח, הרי שקיימים בהכרח חלונות זמן שבהם ניתן לזהות ולהתערב – תובנה המחזקת את הטענה כי הערכה חד-פעמית של כשירוּת אינה מספקת, וכי נדרשים מעקב והערכה מתמשכים.

סקירה שיטתית מקיפה של פיטמן (Pitman) ועמיתיה מספקת תמיכה אמפירית לטיעון התיאורטי: בדידות וניתוק חברתי מהווים גורם משמעותי, ולעתים דומיננטי, בקרב מבקשי המתת חסד וסיוע להתאבדות – הן כמניע ישיר והן כגורם המחריף את הסבל המצוין כתנאי משפטי לאישור (24). המסקנה העולה משילוב שלוש התובנות – ג׳וינר, אוקונור ופיטמן – מטרידה מבחינת הביסוס התיאורטי של המודל האוטונומי: ברמה התיאורטית והאמפירית כאחד קשה מאוד לבודד "רצון טהור למות" מן ההקשר הפסיכו-סוציאלי המייצר ומעצב אותו. ואם כך, יש להטיל ספק רציני בטענה שכל בקשה למוות, גם כשהיא עומדת במבחני הכשירוּת, יכולה להיחשב אוטומטית לביטוי אותנטי של אוטונומיה.

קדושת חיים, אמפתיה, ושמירה עליהם כאחת

מול המסגרת האוטונומית ניצבת מסורת ערכית עתיקה: עקרון קדושת החיים, הרואה בחיי אדם ערך בעל מעמד מיוחד ובלתי ניתן להפרה, שאינו נגזר משיקולי תועלת. הוא שואב ממקורות דתיים : היהדות רואה בפיקוח נפש ערך עליון, אך אינו רק דתי: הוא מעוגן גם בפילוסופיה הדיאונטולוגית, ובראשה קאנט (Kant), הרואה בכבוד האדם ערך מוחלט שאין להמירו או לוותר עליו, עמדה המובילה רבים לטעון שדווקא הכבוד לאדם מחייב הגנה על חייו, גם מפני עצמו. ברפואה, מתבטא העיקרון במחויבות העתיקה ביותר: "קודם כל, אל תזיק". ומכאן גם הביקורת המוכרת, "טיעון האי-עקביוּת": הרפואה כבר קיבלה את הלגיטימיות של הפסקת טיפול מאריך-חיים ושל אי-החייאה, פעולות שתוצאתן מוות – ומדוע, אם כן, להבחין בין הימנעות אקטיבית מטיפול לבין סיוע אקטיבי במוות? תשובה נגדית חשובה, שהעלו סולמסי ומולר (Sulmasy & Mueller), מבחינה בין כוונה לסיבתיות (25): בהפסקת טיפול גורם המוות הוא המחלה הבסיסית, שהטיפול רק דחה את מהלכה; בסיוע אקטיבי, גורם המוות הישיר הוא הפעולה עצמה. הבחנה זו, אף שהיא שנויה במחלוקת פילוסופית, עדיין מעצבת את רוב המסגרות המשפטיות בעולם.

אני מבקש להאיר את הדיון גם מזווית קלינית ואנושית, ולהביא את קולו של המטפל הנפשי. פרופ׳ ישראל אורבך (Israel Orbach) ז״ל, פסיכולוג קליני ישראלי שהקדיש עשרות שנות מחקר וטיפול להבנת האובדנות (26). אורבך פיתח גישה טיפולית שהתבססה על אמפתיה עמוקה ובלתי מסויגת כלפי מטופלים אובדניים : הכרה מלאה בעוצמת הסבל, ונכונות להיכנס עמם למרחב הנפשי הקשה ביותר, זה שבו החיים עצמם נחווים כבלתי נסבלים. ולצד זאת, מעולם לא ויתר על מחויבותו לשמירה על חיי המטופל; הוא לא ראה בעמדתו האמפתית סתירה למחויבות זו, אלא להפך , כתנאי הכרחי למימושה. עבודתו מציעה תשובה מעשית לשאלה התיאורטית: עמדה אמפתית עמוקה אינה נוגדת מחויבות לשמירת חיים. ניתן , ואף חיוני , להכיל ולאמת את הסבל מבלי לאשר את המוות כתגובה לגיטימית לו. הבחנה זו, בין הכרה בסבל לבין הסכמה לפתרון המוצע לו, היא אולי התרומה הקלינית המשמעותית ביותר לדיון כולו: היא מאפשרת למטפל להימנע משיפוטיוּת קרה ומרחיקה מבלי להיגרר בו-בזמן להסכמה שקטה עם התפיסה שהמוות הוא הפתרון. ביטויה של האמפתיה לאובדנות מנוסח על ידו:

הגישה הטיפולית המרכזית… היא המפגש הישיר אך האמפתי עם הלך הנפש האובדני. המטופל והמטפל הופכים מעורבים בחוויה האובדנית. הטיפול באדם האובדני הוא מסע חוויתי אל הכאב הנפשי שבו שניהם חווים מציאות פנימית וחיצונית קשה. במסע זה הם לומדים להכיר באופן אינטימי את הנרטיב הפנימי של הכאב הנפשי, בחושפם את פניו הרבות על משמעויותיו, שורשיו והאופן בו הוא מתפתח לחיים של מלכוד-עצמי המובילים למבוי סתום. באמצעות הטיפול נבנית בהדרגה חוויה חדשה המאפשרת היווצרות של גישה רגשית סלחנית יותר כלפי העצמי וכלפי החיים.

הגישה האמפטית לטיפול באדם אובדני מלמדת אותנו לא לקבל את הרצון למות כעובדה שיש לכבד או לקבל, אלא כביטוי אוטנטי של נרטיב מורכב, הכולל סבל, פחד, חוסר אונים , כאב ומלכוד עצמי. מטרת הטיפול איננה להסכים או להתנגד לנרטיב זה, אלא לסייע למטופל, דרך הבנת פניו הרבות, למצוא דרך להיות מסוגל לחיות.

תפקיד הרופא: ריפוי, ליווי, או סיוע?

שאלת תפקיד הרופא במוות מרצון היא מן השנויות ביותר במחלוקת בתוך המקצוע. רנדל ודאווי (Randall & Downie) מציגים את הדילמה בחדות (27): לרופא שני תפקידים היסטוריים : מרפא המחויב להארכת חיים ולהקלת סבל, ו"שומר סף" המווסת גישה למשאבי טיפול. הדרישה שיהפוך גם ל"ספק מוות" יוצרת, לטענתם, סתירת תפקיד מהותית. אלכס סימפסון (Alex Simpson) מציג את הטיעונים לכאן ולכאן (28): מחד, יש הרואים בהרחבת התפקיד המשך טבעי של עקרון האוטונומיה והקלת הסבל; מאידך, יש הטוענים שהמעבר משנה את עצם מהות המקצוע ועלול לפגוע באמון הציבורי ברופאים כמי שפועלים תמיד למען חיי החולה. ברייטבארט (Breitbart) מוסיף נדבך חשוב (29): רבים מן המקרים שבהם עולה בקשה לסיוע במוות בקרב חולי סרטן סופניים נובעים מטיפול פליאטיבי לא-מספק : מכישלון המערכת לספק הקלה נאותה בכאב ובחרדה , ולא מרצון "אמיתי" ומעמיק למוות. השקעה בטיפול פליאטיבי איכותי עשויה, לדבריו, להפחית משמעותית את מספר הבקשות מלכתחילה.

מעבר לניתוח העקרוני, קיים ממד רגשי-דינמי שמדובר בו פחות: הדינמיקה המתעוררת אצל המטפל עצמו. תופעת ההעברה-הנגדית משחקת כאן תפקיד מכריע ולעתים בלתי-מודע. מטפלים עשויים לחוות הזדהות עמוקה עם סבל המטופל, המובילה לרצון "לפתור" את הסבל בהסכמה מהירה לבקשתו – תגובה שעלולה לשקף את מצוקת המטפל עצמו מול חוסר האונים, ולא שיקול דעת קליני מיטבי. לחלופין עלולה להתעורר "פנטזיית ההצלה" העלולה אף להוביל לתגובה מוגזמת בכיוון ההפוך: דחייה גורפת של כל בקשה, התעלמות מהסבל האמיתי, ותחושת כישלון כאשר הטיפול אינו "מצליח" למנוע את המוות. לאור מורכבות זו עולה חשיבות ההדרכה במלוא חריפותה: מטפלים העוסקים בבקשות למוות מרצון זקוקים למרחב מובנה לעיבוד תגובותיהם, בדומה לגישת אורבך , הוא-הוא האתגר: לא לדחות את הסבל מתוך הגנתיוּת, ולא להיגרר אחריו מתוך הזדהות-יתר.

ביטויו של הרצון למות בטיפול מאתגר את לברית הטיפולית: המטופל סומך על כך שהמטפל פועל תמיד, ובאופן בלתי מסויג, לטובת חייו. האם הסכמת הרופא לסייע במוות פוגעת ביסוד זה? יש הטוענים שהרחבת האפשרויות היא עצמה כיבוד אוטונומיה המחזק את האמון. אך אפשר לטעון גם את ההפך: אם החולה יודע שרופאו "פתוח" לאפשרות של סיוע במוות, האם יוכל עדיין לסמוך שכל דיון על הפרוגנוזה אינו "מוטה", ולו במעט, בכיוון הזה? האם מטופל פגיע, המתמודד עם מחלה כרונית ותחושת נטל, יחוש בנוח לבקש עוד ניסיון להיאבק במחלה, כשהוא יודע שקיימת "דלת יציאה" זמינה שהרופא עצמו מוכן לסייע לפתוח? השאלה נותרת פתוחה, אך היא ממחישה עד כמה שינוי תפקיד הרופא, גם אם נעשה מתוך כוונות טובות, עלול לשאת השלכות בלתי-צפויות על עצם מבנה האמון שעליו מושתתת הרפואה כולה.

הסכנה החברתית: נורמה, מדרון, ולקח היסטורי

אחת הדילמות המטרידות ביותר בדיון היא הקשר האפשרי בין סיוע רפואי במוות לבין נורמליזציה של התאבדות באוכלוסייה הכללית. ולאקי, אוקסלה (Valacchi, Oexle) ועמיתיהם מראים כי סטיגמה ונורמליזציה כלפי התאבדות אינן שני קטבים בלתי-תלויים, אלא שני צדדים של אותו תהליך חברתי-תרבותי (30). הפרדוקס רלוונטי במיוחד לענייננו: נורמליזציה של סיוע רפואי במוות, שנועדה לצמצם סטיגמה ולכבד את בחירת החולה הסופני, עלולה , כתופעת לוואי בלתי-מכוונת , לתרום גם לנירמול של התאבדות בכלל. ומחקרם של פילונל (Pillonel) ועמיתיו מתעד כיצד, ככל שהפרקטיקה הופכת שכיחה ומוכרת יותר, כך היא הופכת "נורמלית" יותר במובן החברתי : נתפסת פחות כמעשה חריג הדורש הצדקה, ויותר כאופציה שגרתית (31). דווקא ההצלחה בהפחתת הסטיגמה, מזהירים החוקרים, עלולה לשאת מחיר נסתר: היחלשות המחסום התרבותי-פסיכולוגי מפני בחירה במוות כפתרון לסבל , מחסום הממלא תפקיד מגן חשוב באוכלוסייה הכללית.

טענת "המדרון החלקלק" – החשש שהתרת סיוע במקרים מוגבלים תוביל בהדרגה להרחבת קריטריונים למקרים שלא נועדו להיכלל – היא מן השנויות ביותר במחלוקת. שריף (Shariff) מפרקת את הטיעון למרכיביו (32), ופריירה (Pereira) מציג ראיות נוקבות מהניסיון ההולנדי והבלגי, בטענה שאמצעי הבקרה שהוצגו כ"רשתות ביטחון" התבררו כפחות אפקטיביים מהמצופה (33). המשמעותי ביותר לענייננו הוא ההרחבה לחולים פסיכיאטריים: מחקרם החלוצי של תיאנפונט (Thienpont) ועמיתיו על מאה חולים בלגים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות מצא כי 48 מהם קיבלו את בקשתם להמתת חסד בפועל, כאשר האבחנות כללו דיכאון עמיד לטיפול, הפרעות אישיות והפרעת דחק פוסט-טראומטית – הפרעות שברפואה הפסיכיאטרית נחשבות בעלות פוטנציאל טיפולי, גם אם ממושך וקשה (34). מחקר עדכני ומקיף של קרימרס (Creemers) ועמיתיו מספק פרספקטיבה של עשרים שנה על ההתפתחות בהולנד ובבלגיה, ומתעד הן את הגידול הכמותי והן את ההרחבה האיכותית של הקריטריונים (35).

מנגד, מחקר בולט של רודריגז-אריאס (Rodriguez-Arias) ועמיתיו מצא כי בבחינת עמדות הציבור עצמן, בניגוד לניתוח מדיניות ברמת המחוקק, לא נמצאה עדות למדרון חלקלק . עמדות הציבור נותרות עקביות יחסית ומבוססות על אינטואיציות מוסריות יציבות בנוגע לרמת הסבל, לחומרת המצב הרפואי ולקרבת המוות הטבעי (36). ממצא זה מעלה שאלה מתודולוגית חשובה: האם "מדרון" ברמת המדיניות שונה במהותו מ"מדרון" בעמדות הציבור? נראה שהתשובה חיובית, וכי קיים פער של ממש בין מגמות ברמת המחוקק והמערכת המוסדית הנתונות ללחצי קבוצות אינטרס, תקדימים ודינמיקה בירוקרטית , לבין עמדות המוסר האינטואיטיביות של הציבור. מסקנה זו, אם היא נכונה, מטילה אחריות דווקא על מעצבי המדיניות ואנשי המקצוע: המדרון החלקלק, ככל שהוא קיים, אינו גזירת גורל בלתי נמנעת, אלא תוצר של החלטות מוסדיות קונקרטיות שניתן וצריך לפקח עליהן ולעצור, אם יש בכך צורך.

ולצד המדרון עומדת סכנה נוספת, המתחדדת לאור המתאם שהדגים ג׳וינר בין תחושת-נטל לרצון אובדני: כאשר החברה עצמה משדרת, במישרין או בעקיפין, שקשישים וחולים כרוניים הם "נטל", היא עצמה תורמת ליצירת התנאים הפסיכולוגיים המולידים את הרצון למות , ולאחר מכן "מכבדת" את אותו רצון כביטוי לאוטונומיה, במעגליות מוסרית בעייתית ביותר. גילנוּת, יכולתנוּת ולחץ כלכלי הנובע ממערכות בריאות תחת אילוצי תקציב עלולים כולם ליצור מציאות שבה "הבחירה" במוות אינה נטולת הקשר, אלא תוצר ישיר, אם כי לא-מוצהר, של לחצים מבניים אלה (37).

ואין לסיים דיון העוסק בסכנות של התרת המתה בידי הרפואה מבלי להתייחס לאחד המקרים המחרידים והמלמדים בהיסטוריה המודרנית: פרסום החיבור "היתר להשמדת חיים שאינם ראויים לחיים" מאת המשפטן קרל בינדינג (Karl Binding) והפסיכיאטר אלפרד הוכה (Alfred Hoche), שיצא לאור בלייפציג ב-1920 (38). החיבור, שנכתב על ידי שני אנשי מקצוע מכובדים – לא קנאים שוליים אלא דמויות מרכזיות בתחומן – טען, בשפה משפטית-רפואית מדודה, כי יש להתיר את המתתם של אנשים שחייהם "אינם ראויים לחיות", ובכללם חולי נפש כרוניים ואנשים עם מוגבלות שכלית. הטיעון נשען על שפה של חמלה: המתה כזו הוצגה כ"גאולה" עבור הסובלים ובני משפחותיהם. שפה זו, יש להדגיש, אינה זרה כלל לשיח העכשווי סביב "הפסקת סבל" ו"מוות בכבוד" , עובדה המחדדת עד כמה חשוב להיזהר מהיגיון רטורי הנשמע הומני-לכאורה. פחות מעשרים שנה לאחר הפרסום אימץ המשטר הנאצי את עקרונות החיבור כבסיס לתוכנית "אקציון T4", תוכנית שיטתית להמתת מאות אלפי אנשים עם מוגבלויות, שהופעלה בידי צוותים רפואיים ושימשה מודל מוקדם למחנות ההשמדה. הניתוח ההיסטורי של ויסקרונדו (Vizcarrondo) מדגיש כי המעבר מרעיון אקדמי מכובד לתוכנית השמדה בפועל לא ארך זמן רב, והתאפשר בין השאר משום שהמערכת כבר הייתה "מוכנה" מבחינה מושגית לרעיון שקיימת קטגוריה של "חיים שאינם ראויים לחיות" (39).

הלקח מפרשה זו אינו טיעון רשלני מסוג "כל הרחבה של MAiD תוביל בהכרח לזוועות" ֿ דבר שיהיה הכללת-יתר גסה ובלתי הוגנת כלפי דמוקרטיות עכשוויות המפעילות בקרות קפדניות. הלקח עדין ומדויק יותר: רעיונות הומניים לכאורה – חמלה, הקלה על סבל, כבוד לבחירת הפרט – יכולים, בתנאים חברתיים-פוליטיים מסוימים, לשמש בסיס רטורי להצדקת פגיעה שיטתית באוכלוסיות פגיעות. זהו טיעון לערנות מתמדת ולביקורתיוּת עצמית של המערכת הרפואית והמשפטית, ולא בהכרח טיעון להתנגדות גורפת.

לקראת מדיניות שמכבדת מורכבות

הדיון שנפרש כאן החל מן המקרים הקונקרטיים של פרויד ודה-בייקי, דרך המסורת הפילוסופית שמאפלטון ועד אמרי, ועד לספרות העכשווית על כשירוּת, אוטונומיה ואובדנות , מובילא למיפוי של שלוש עמדות מדיניות, שכל אחת נושאת עמה יתרונות ומחירים.

העמדה הראשונה, האיסור המוחלט, דוגלת בהגנה בלתי מתפשרת על קדושת החיים. יתרונה בבהירותה המוסרית ובכך שאינה נדרשת להתמודד עם שאלות הערכה בלתי-פתירות. מחירה הוא התעלמות ממקרי קצה אמיתיים – כמו פרויד – שבהם קשה, גם למי שדוגל בה, שלא להכיר בממד לגיטימי בבחירתו של אדם המצוי בייסורים בלתי הפיכים. העמדה השנייה, הרשות המוגבלת, מתירה MAiD במסגרת בקרות נוקשות: מצבים סופניים מוגדרים, הערכה פסיכיאטרית חובה בידי גורם בלתי-תלוי, תקופת המתנה, ובדיקה חוזרת של יציבות הבקשה לאורך זמן , בצורה התואמת את התובנות בדבר האופי הדינמי של רצון אובדני. זוהי, לטעמי, העמדה המאוזנת ביותר, ואף היא אינה נקייה מקשיים: הניסיון ההיסטורי מלמד שמסגרות שהחלו כ"מוגבלות" נטו להתרחב – לא בהכרח מכוונת זדון, אלא כתוצאה ממנגנון פנימי של "השוואת מקרים". העמדה השלישית, הרשות הרחבה, תומכת בהרחבת הזכאות מעבר למחלה סופנית פיזית, אל מחלות נפש כרוניות ו"עייפות מהחיים". יתרונה בעקביות הלוגית; אך זוהי בדיוק העמדה שהניתוח כאן , ובייחוד עמדותיהם של ג׳וינר, אוקונור ופיטמן , מציב בפניה את הקושי המובהק ביותר: אם רצון למות באוכלוסיות אלה קשור באורח שיטתי לתחושת נטל, לבדידות ולגילנוּת , כלומר לגורמים הניתנים, לפחות עקרונית, לטיפול , הרי שהרחבת ה"רשות" למקרים אלה מסתכנת בהפיכת כישלון חברתי-טיפולי לפתרון בלתי הפיך, במקום להתמודד עם שורש הבעיה.

סיכום

החלטה על סיום החיים דורשת כלי הערכה שונים מהותית מכלי ההסכמה מדעת הרגילים המקובלים ברפואה. מבחן הכשירוּת הפורמלי – יכולת להבין, לשקול, לשקלל ולתקשר מידע – אף שהוא הכרחי, אינו מספיק, משום שנבנה במקורו עבור החלטות הפיכות וניתנות לתיקון, ואינו מסוגל לתפוס את המורכבות הייחודית של החלטה בלתי הפיכה, מוחלטת, ומכלה את הישות המחליטה עצמה. תחת זאת נדרשת מסגרת עשירה יותר, המשלבת שלושה ממדים משלימים: הבנה פסיכודינמית – הכרה בכך שרצון למות עשוי לשקף תהליכים נפשיים מורכבים (אבל, כעס מופנה פנימה, פנטזיית מפלט, תגובה לטראומה) שאינם בהכרח נגישים לתודעה המודעת של המבקש; הבנה הקשרית – יישום עקרונות האוטונומיה ההתייחסותית, המחייבת בחינת הרשת המשפחתית, הכלכלית והחברתית שבתוכה נוצרה הבקשה, ובחינה אמיתית של השאלה אם קיימת דרך להתערב בה; והבנה תרבותית – מודעות לכך שנורמות חברתיות סביב זקנה, מוגבלות ותפקוד "ראוי" משפיעות עמוקות על האופן שבו אנשים חווים ומנסחים את רצונם, ושהמערכת עצמה נושאת אחריות ביצירת תנאים אלה.

אני מבקש לבסס , בעקבות אורבך , כי עמדה אמפתית אינה נוגדת שמירת חיים. ניתן ואף חיוני לכבד את סבל החולה, להימנע משיפוטיוּת, להכיר בכנות בייסוריו, ואף לבטא הבנה לרצונו למות מבלי לאשר את המוות כפתרון לגיטימי לאותו סבל. ההבחנה בין תיקוף הסבל לבין אישור הפתרון היא הדרך שבה ניתן לגשר בין המחויבות העמוקה לחמלה כלפי הסובל לבין המחויבות, העמוקה לא פחות, לשמירה על חיים.

לבסוף, הסכנה החברתית הגלומה בביסוס נורמה תומכת-מוות היא אמיתית, מתועדת אמפירית, ודורשת ערנות מתמדת. העדויות מהולנד ומבלגיה, הראיות על התפתחותו של קונצנזוס מנרמל ביחס לרצון למות , והלקח המזעזע של פרשת בינדינג-הוכה, מלמדים כי רעיונות המוצגים בשפה הומנית – כבוד לבחירה, הקלה על סבל, חמלה – עלולים, בהיעדר ערנות ביקורתית, לשאת תוצאות שלא נועדו ולא נצפו בידי מציעיהם. עם זאת, יש להימנע גם מהקצנה נגדית: ההכרה בסכנות אינה מצדיקה עיוורון למקרי הקצה האמיתיים שבהם ההתעקשות הדוגמטית על איסור מוחלט עלולה בעצמה להוות מקור לסבל מיותר ולפגוע בכבוד האדם. הדרך היחידה קדימה היא במדיניות שמכבדת את המורכבות הזו במלואה: הערכה זהירה, רב-ממדית ומתמשכת של כל בקשה; מעורבות פסיכיאטרית החורגת ממבחן הכשירוּת בלבד; השקעה מסיבית בטיפול פליאטיבי ובתמיכה חברתית-קהילתית כאלטרנטיבה ממשית למוות; ופיקוח מתמיד וביקורתי על כל מסגרת חוקית שתאומץ. השאלה אינה אם לכבד את סבל האדם , שהרי יש לכבדו תמיד וללא סייג , אלא כיצד לעשות זאת מבלי להפוך את הכישלון החברתי והטיפולי שלנו-עצמנו לגזר דין בלתי הפיך על מי שהיה, בנסיבות אחרות, יכול למצוא דרך אחרת להמשיך ולחיות.

רשימת הספרות

1. Yalom I. D., Staring at the sun: Overcoming the terror of death. San Francisco, Jossey-Bass, 2008.

2. Becker E., The denial of death. New York, Free Press, 1973.

3. Joiner T. E., Why people die by suicide. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2005.

4. Schur M., Freud: Living and dying. New York, International Universities Press, 1972.

5. McCue J. D., Cohen L. M., Freud's physician-assisted death. Arch. Intern. Med., 159 (15): 1521-1525, 1999.

6. Cohn L. H., Fifty years of open-heart surgery. Circulation, 107 (17): 2168-2170, 2007.

7. Hume D., Of suicide. In E. F. Miller (Ed.), Essays, moral, political, and literary, pp. 577-589. Indianapolis, Liberty Fund, 1985 (original 1777).

8. Nietzsche F., Twilight of the idols (R. J. Hollingdale, Trans.). London, Penguin Classics, 1990 (original 1889).

9. Camus A., The myth of Sisyphus (J. O'Brien, Trans.). New York, Vintage Books, 1991 (original 1942).

10. Améry J., On suicide: A discourse on voluntary death (J. D. Barlow, Trans.). Bloomington, Indiana University Press, 1999 (original 1976).

11. Van der Heide A., Deliens L., Faisst K., Nilstun T., Norup M., Paci E., van der Wal G., van der Maas P. J., End-of-life decision-making in six European countries: Descriptive study. Lancet, 362 (9381): 345-350, 2003. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14019-6

12. Van der Heide A., Onwuteaka-Philipsen B. D., Rurup M. L., Buiting H. M., van Delden J. J., Hanssen-de Wolf J. E., Janssen A. G., Pasman H. R. W., Rietjens J. A., Prins C. J., Deerenberg I. M., Gevers J. K., van der Maas P. J., van der Wal G., End-of-life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. N. Engl. J. Med., 356 (19): 1957-1965, 2009.

13. Bilsen J., Cohen J., Chambaere K., Pousset G., Onwuteaka-Philipsen B. D., Mortier F., Deliens L., Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. N. Engl. J. Med., 361 (11): 1119-1121, 2009. https://doi.org/10.1056/NEJMc0904292

14. Beauchamp T. L., Childress J. F., Principles of biomedical ethics, 8th ed. Oxford, Oxford University Press, 2019.

15. Chochinov H. M., Wilson K. G., Enns M., Lander S., Will to live in the terminally ill. Lancet, 354 (9181): 816-819, 1999. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)80011-7

16. Gómez-Vírseda C., De Maeseneer Y., Gastmans C., Relational autonomy: What does it mean and how is it used in end-of-life care? A systematic review of argument-based ethics literature. BMC Med. Ethics, 20: Article 76, 2019. https://doi.org/10.1186/s12910-019-0417-3

17. Gómez-Vírseda C., De Maeseneer Y., Gastmans C., Relational autonomy in end-of-life care ethics: A contextualized approach to individual autonomy. BMC Med. Ethics, 21: Article 50, 2020. https://doi.org/10.1186/s12910-020-00495-1

18. Price A., McCormack R., Wiseman T., Hotopf M., Concepts of mental capacity for patients requesting assisted suicide: A qualitative analysis of expert evidence. BMC Med. Ethics, 15: Article 32, 2014. https://doi.org/10.1186/1472-6939-15-32

19. Simpson A. I. F., Jones R. M., Medical assistance in dying: Challenges for psychiatry. Front. Psychiatry, 9: Article 678, 2018. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00678

20. Wiebe E., Green S., McMorrow T., Assessing eligibility for medical assistance in dying: A qualitative study of trans-provincial variation in practice. CMAJ Open, 9 (2): E358-E363, 2021.

21. Wise M. E. J., Physician-assisted dying in people with mental health conditions — Whose choice? World Psychiatry, 23 (3): 355-356, 2024. https://doi.org/10.1002/wps.21235

22. Van Orden K. A., Witte T. K., Cukrowicz K. C., Braithwaite S. R., Selby E. A., Joiner T. E., The interpersonal theory of suicide. Psychol. Rev., 117 (2): 575-600, 2010. https://doi.org/10.1037/a0018697

23. O'Connor R. C., Towards an integrated motivational–volitional model of suicidal behaviour. In R. C. O'Connor, S. Platt, J. Gordon (Eds.), International handbook of suicide prevention: Research, policy and practice, pp. 181-198. Chichester, Wiley-Blackwell, 2011.

24. Pitman A., Marston L., Lewis G., Semlyen J., McManus S., King M., The association between social connectedness and euthanasia and assisted suicide: A systematic review. BMC Public Health, 24: Article 1057, 2024. https://doi.org/10.1186/s12889-024-18528-4

25. Sulmasy L. S., Mueller P. S., Ethics and the legalization of physician-assisted suicide: An American College of Physicians position paper. Ann. Intern. Med., 167 (8): 576-578, 2017. https://doi.org/10.7326/M17-0938

26. אורבך י., אמפתיה טיפולית למשאלת ההתאבדות: עקרונות טיפול באובדניים. שיחות, ט"ו (2): 105-114, 2001.

27. Randall F., Downie R. S., Assisted suicide and voluntary euthanasia: Role contradictions for physicians. Clin. Med., 10 (4): 323-325, 2010. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.10-4-323

28. Simpson A. I. F., Physician-assisted dying and mental health: Ethics and legalisation. American College of Physicians, Ethics Case Studies, 2017.

29. Breitbart W., Physician-assisted suicide: The role of the physician. Palliat. Support. Care, 10 (3): 149-150, 2012. https://doi.org/10.1017/S1478951512000407

30. Valacchi D., Oexle N., Sheehan L., Corrigan P. W., Two sides of the same coin? The association between suicide stigma and suicide normalisation. Epidemiol. Psychiatr. Sci., 31: Article e76, 2022. https://doi.org/10.1017/S2045796022000610

31. Pillonel A., Truchard E. R., Jox R. J., Normalization processes in the practice of euthanasia and physician-assisted suicide in Belgium and Switzerland. Death Stud., 45 (9): 682-692, 2021.

32. Shariff M. J., Assisted death and the slippery slope: Finding clarity amid advocacy, convergence, and complexity. Curr. Oncol., 19 (3): 143-154, 2012. https://doi.org/10.3747/co.19.1095

33. Pereira J., Legalizing euthanasia or assisted suicide: The illusion of safeguards and controls. Curr. Oncol., 18 (2): e38-e45, 2011. https://doi.org/10.3747/co.v18i2.883

34. Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P. P., Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: A retrospective, descriptive study. BMJ Open, 5 (7): Article e007454, 2015. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-007454

35. Creemers D., Kramers C., Vissers K., Groenewoud A. S., Engels Y., Exploring the interplay of clinical, ethical and societal dynamics: Two decades of medical assistance in dying on psychiatric grounds in the Netherlands and Belgium. Front. Psychiatry, 15: Article 1463813, 2024. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1463813

36. Rodriguez-Arias D., Rodríguez-López B., Monasterio-Astobiza A., Torres T., Legal provisions on medical aid in dying encode moral intuition. Proc. Natl. Acad. Sci., 121 (20): Article e2406823121, 2024. https://doi.org/10.1073/pnas.2406823121

37. Dige M., Petersen T. S., Critique of autonomy-based arguments against legalising assisted dying. Bioethics, 36 (9): 979-986, 2022. https://doi.org/10.1111/bioe.13125

38. Binding K., Hoche A., Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Leipzig, Felix Meiner, 1920.

39. Vizcarrondo F. E., Euthanasia and assisted suicide: An analysis of "Allowing the Destruction of Life Unworthy of Life." Linacre Q., 80 (1): 66-71, 2013.