משהו משתלט עליך — מדוע התמכרויות התנהגותיות הן מתופעות היסוד של האדם במאה ה־21

ד״ר שמואל קרון

מבוא

בשנים האחרונות הפכו ההתמכרויות ההתנהגותיות מסוגיה מקצועית שהעסיקה בעיקר פסיכיאטרים ופסיכולוגים לנושא של בריאות הציבור. ארגון הבריאות העולמי, גופי רגולציה באירופה, רשויות בריאות בארצות הברית ומערכות חינוך במדינות רבות מביעים דאגה גוברת מהיקף השימוש הבעייתי ברשתות חברתיות, במשחקי מחשב ובהימורים מקוונים, בעיקר בקרב ילדים ומתבגרים.^[1] במקביל מתרבים המחקרים העוסקים בהשפעותיהן של הטכנולוגיות הדיגיטליות על הקשב, השינה, הלמידה, היחסים הבין-אישיים והרווחה הנפשית.

הדאגה אינה נובעת רק מהיקף השימוש, אלא גם מן השינוי באופיו. פעילויות שבעבר היו מוגבלות בזמן ובמקום — משחק, קניות, הימורים, עבודה או אינטראקציה חברתית — זמינות כיום בכל שעה ובכל מקום באמצעות הטלפון החכם. יותר ויותר אנשי מקצוע שואלים אם השינוי הזה יצר תנאים חדשים להתפתחותם של דפוסי שימוש כפייתיים, או שמא מדובר בשינוי תרבותי בלבד שאינו מצדיק הרחבה של מושג ההתמכרות.

לצד הדיון המחקרי מתרחב גם הדיון הציבורי. נשמעות אזהרות מפני השפעת השימוש הדיגיטלי על איכות השינה, על היכולת להתרכז לאורך זמן, על בריאותם הנפשית של מתבגרים ועל איכות הקשרים המשפחתיים והזוגיים.^[2] במקביל החלו רגולטורים לבחון אם מאפיינים מסוימים של פלטפורמות דיגיטליות — כגון גלילה אינסופית, הפעלה אוטומטית של תכנים, התראות רציפות ומערכות המלצה מותאמות אישית — אינם רק אמצעים לשיפור חוויית המשתמש אלא גם גורמים העלולים לעודד שימוש בלתי מבוקר.

יש להבחין בין שימוש אינטנסיבי לבין התמכרות. רוב המשתמשים ברשתות חברתיות, במשחקי מחשב או בפלטפורמות דיגיטליות אחרות אינם סובלים מהפרעה נפשית, וגם שימוש ממושך אינו מעיד כשלעצמו על התמכרות. השאלה הקלינית אינה כמה זמן אדם מבלה מול המסך, אלא האם בהדרגה איבד את יכולתו לווסת את השימוש, האם ההתנהגות נעשתה מרכזית יותר ויותר בחייו, והאם היא נמשכת למרות פגיעה ממשית בתפקודו.

כיצד הגענו למצב שבו התנהגויות יומיומיות הפכו לנושא של בריאות הציבור ולמוקד עניין של הפסיכיאטריה? האם מדובר בהרחבת גבולותיה של האבחנה הפסיכיאטרית, או בשינוי אמיתי באופן שבו סביבת החיים המודרנית פוגשת את מנגנוני הלמידה, התגמול והוויסות של המוח האנושי?

מחומר להתנהגות: כיצד השתנה מושג ההתמכרות

במשך רוב המאה העשרים נתפסה ההתמכרות כתוצאה של חשיפה לחומר פסיכואקטיבי. אלכוהול, אופיאטים, קוקאין וניקוטין נחשבו לחומרים הפועלים על מערכת העצבים, היוצרים סבילות ותלות גופנית והמשתלטים בהדרגה על התנהגותו של האדם. במידה רבה שימשו המונחים "תלות" ו"התמכרות" כמעט כמילים נרדפות.

המעבר מן התפיסה המוסרית אל המודל הרפואי היה הדרגתי. במשך דורות יוחסה ההתמכרות לחולשת אופי או לכישלון מוסרי, ורק במהלך המאה העשרים החל להתבסס הרעיון שמדובר בהפרעה רפואית בעלת מאפיינים קליניים קבועים. עבודתו של אלווין ג'לינק (Elvin Jellinek‏) תרמה תרומה חשובה לשינוי זה: הוא הציע לראות באלכוהוליזם מחלה ולא ביטוי לפגם באישיות.^[3] אף שחלק מן המודלים שהציע אינם מקובלים עוד, עצם המעבר מן האדם אל ההפרעה הניח את היסודות למחקר המודרני בתחום.

בהמשך התברר כי תלות פיזיולוגית והתמכרות אינן אותה תופעה. מטופלים רבים מפתחים סבילות ותסמיני גמילה בעקבות טיפול תרופתי ממושך, אך אינם מחפשים את התרופה באופן כפייתי ואינם ממשיכים להשתמש בה למרות נזק. מנגד, מהמרים פתולוגיים או אנשים הסובלים מהתנהגות כפייתית אחרת עלולים להפגין אובדן שליטה, כמיהה והישנות, אף שלא נחשפו כלל לחומר פסיכואקטיבי.

מוקד הדיון עבר אפוא מן החומר אל ההתנהגות. השאלה חדלה להיות אם קיימת תלות גופנית, והפכה לשאלה אם האדם מסוגל לשלוט בהתנהגותו, אם הוא ממשיך בה למרות פגיעה ברורה, ואם הוא נכשל שוב ושוב בניסיונות להפסיקה.

שינוי זה בא לידי ביטוי גם במערכות הסיווג הפסיכיאטריות. ההבחנה הישנה בין Substance Abuse‏ לבין Substance Dependence‏ הוחלפה ב־Substance Use Disorder‏, המבטא רצף של חומרה ולא שתי קטגוריות נפרדות. במקביל הועברה הפרעת ההימורים לקבוצת ההפרעות ההתמכרותיות — לראשונה, ללא קשר לשימוש בחומר פסיכואקטיבי.

מכאן עלתה השאלה אם אותו תהליך עשוי להתרחש גם סביב התנהגויות אחרות. אם ליבת ההתמכרות אינה החומר אלא אובדן השליטה, ייתכן שהתנהגויות מתגמלות מסוימות מסוגלות לעבור את אותו תהליך עצמו. שאלה זו עומדת בבסיס הדיון בהתמכרויות ההתנהגותיות עד היום.

המוח לא השתנה, העולם השתנה

אם ההתמכרויות ההתנהגותיות נעשו כה בולטות דווקא בעשורים האחרונים, מתבקשת השאלה אם חל שינוי במוח האנושי. ככל הידוע כיום, התשובה שלילית. מוחו של האדם בן המאה ה־21 דומה בעיקרו למוחו של האדם שחי לפני אלפי שנים; השינוי התרחש בסביבה שבה פועלות אותן מערכות עצביות.

מערכת התגמול התפתחה מסיבות אבולוציוניות חשובות. .^[4] תפקידה לכוון את האדם אל התנהגויות המקדמות הישרדות ורבייה: אכילה, שתייה, קשר חברתי, פעילות מינית, חיפוש מידע והתמודדות עם אתגרי הסביבה. אילו פעולות אלה לא היו מתגמלות, לא הייתה מתפתחת הנטייה לחזור עליהן, וסיכויי ההישרדות היו נפגעים. במובן זה, מערכת התגמול היא אחד ממנגנוני ההסתגלות החשובים ביותר שהתפתחו במהלך האבולוציה.

מערכת התגמול פועלות לצד מערכות בקרה, ויסות וקבלת החלטות, המאפשרות לאדם לדחות סיפוקים, לשקול השלכות עתידיות ולעכב תגובות מיידיות כאשר הן אינן משרתות את מטרותיו. ההתנהגות האנושית היא תוצאה של איזון מתמשך בין מערכות המניעות פעולה לבין מערכות המווסתות אותה.

הדופמין ההורמון המוחי (מוליך עצבי, נוירוטרנסמיטר) הנחקר ביותר בהקשר של מערכת התגמול. במשך שנים זוהה הדופמין עם תחושת ההנאה. כיום מקובל לראות בו מרכיב מרכזי במערכות הלמידה והמוטיבציה: תרומתו העיקרית אינה יצירת הנאה אלא ייחוס ערך לגירויים ולמידה של חשיבותם. כאשר גירוי נתפס כבעל ערך, גדלה ההסתברות שהאדם יפנה אליו שוב בעתיד. זהו מנגנון תקין וחיוני, המקנה את היכולת ללמידה והסתגלות.

מנקודת מבט זו, ההתמכרות אינה הפרעה של הנאה אלא של למידה. גירוי מסוים מקבל בהדרגה ערך הולך וגובר, תופס מקום מרכזי יותר בסדר העדיפויות של האדם ומתחיל לדחוק פעילויות אחרות. התנהגות שהייתה בתחילה בחירה מודעת הופכת להרגל יציב יותר, ובהמשך גם לקשה לשינוי.

הבנה זו מסבירה מדוע מטופלים רבים מתארים פרדוקס אופייני: ההנאה מן ההתנהגות פוחתת, אך הקושי להפסיקה דווקא גדל.^[5] בשלב זה ההתנהגות אינה נובעת עוד רק מן ההנאה שהיא מספקת, אלא גם מן הדפוסים שנוצרו בעקבות חזרתה שוב ושוב. ככל שהתהליך נמשך, כך נדרשת השקעה גדולה יותר של מנגנוני הבקרה כדי לעצור אותו.

אין פירוש הדבר שכל פעילות מתגמלת עלולה להפוך להתמכרות. רוב בני האדם נהנים ממזון, מספורט, ממשחקים, מעבודה או מקשרים חברתיים בלי לאבד שליטה. עצם הפעלתה של מערכת התגמול אינו מעיד על פתולוגיה; היא תנאי הכרחי כמעט לכל התנהגות אנושית משמעותית.

השאלה אינה אפוא כיצד פועלת מערכת התגמול, אלא באילו תנאים היא עלולה להתחיל לפעול באופן המוביל להתנהגות כפייתית. כדי לענות עליה אין די להבין את המוח; יש להבין גם את הסביבה שבה הוא פועל כיום.

מה השתבש?

אם מערכת התגמול התפתחה כדי לקדם הישרדות והסתגלות, מדוע היא עלולה להפוך למנגנון המייצר התנהגות בלתי תואמת ואף מזיקה, כגון התמכרות? התשובה אינה שמערכת זו חדלה לפעול כראוי, אלא שהיא פועלת בסביבה השונה באופן מהותי מזו שבה התפתחה.

במשך רוב ההיסטוריה האנושית, מרבית התגמולים הזמינים היו מוגבלים מעצם טבעם. מזון היה כרוך בחיפוש ובמאמץ, קשרים חברתיים התקיימו בקבוצות קטנות, משחקים הסתיימו, והימורים היו זמינים רק במקומות ובזמנים מסוימים. כמעט לכל פעילות היה גבול טבעי. גם כאשר האדם נמשך לחזור על התנהגות מתגמלת, המציאות כפתה עליו הפסקות, המתנה ומגבלות.

הסביבה המודרנית שינתה תנאים אלה מן היסוד. חלק גדול מן ההתנהגויות שבעבר היו מוגבלות בזמן ובמקום זמינות כיום ללא הפסקה. הטלפון החכם מאפשר לעבור בתוך שניות מרגע ההשכמה בבוקר אל משחק, קנייה, הימור, סרטון, רשת חברתית או שיחה עם מערכת בינה מלאכותית. מבחינת מערכת התגמול, מדובר בשינוי דרמטי בתנאי הסביבה.^[6]

אחד השינויים המשמעותיים ביותר הוא היעלמותו של ה״חיכוך״ – הקושי והחסמים- שבין הדחף לבין מימושו. בעבר התקיימו כמעט תמיד שלבי ביניים בין הרצון לבין הפעולה: היה צורך להגיע לקזינו, לחנות, לספרייה או לבית הקולנוע, וגם פעולות פשוטות דרשו זמן, תכנון או מאמץ. שלבי ביניים אלה לא היו רק מגבלה טכנית; הם אפשרו למנגנוני הבקרה של האדם להתערב, לעכב את התגובה ולעיתים אף לשנות את ההחלטה. כיום התקצר המרחק בין הדחף לבין מימושו לשניות בודדות. ההימור הבא, הסרטון הבא, הרכישה הבאה או המשחק הבא נמצאים במרחק לחיצה אחת, וככל שהדרך אל התגמול קצרה יותר, כך קטן חלון הזמן שבו יכולים מנגנוני הבקרה לפעול.

שינוי נוסף הוא היעלמותן של נקודות הסיום. מרבית ההתנהגויות האנושיות מאורגנות סביב יחידות טבעיות: ספר מסתיים, סרט מסתיים, משחק מסתיים, חנות נסגרת. לעומת זאת, רבות מן הפלטפורמות הדיגיטליות אינן בנויות כרצף של יחידות סגורות אלא כזרם מתמשך: לאחר סרטון אחד מתחיל מיד הסרטון הבא, לאחר הודעה אחת מופיעה אחרת, והרשת החברתית ממשיכה להתעדכן ללא הפסקה. במציאות כזו, ההחלטה להפסיק אינה נובעת עוד מן הסביבה אלא תלויה כולה במשתמש.

שינוי נוסף הוא באופיו של התגמול. מערכת התגמול האנושית רגישה במיוחד לגירויים חדשים, בלתי צפויים ומשתנים. בטבע אי־הוודאות היא חלק בלתי נפרד מן המציאות; בעולם הדיגיטלי ניתן לייצר אותה באופן מלאכותי : הודעה חדשה, תגובה בלתי צפויה, הישג נוסף במשחק, מבצע מוגבל בזמן או תוכן חדש בפיד. כל אירוע כזה קטן בפני עצמו, אך רצף בלתי פוסק של תגמולים משתנים יוצר דפוס למידה עוצמתי במיוחד.

מאפיין חשוב נוסף, ולעיתים קרובות מכוון, של התקופה הוא ההתאמה האישית של הסביבה הדיגיטלית.^[7] בעבר נחשפו כל המשתמשים לאותו עיתון, לאותו שידור או לאותה פרסומת. כיום מערכות דיגיטליות רבות לומדות את העדפותיו של כל משתמש ומתאימות את התכנים, ההמלצות והגירויים לדפוסי השימוש שלו; ככל שהשימוש ממושך יותר, כך ההתאמה נעשית מדויקת יותר.

גם אם המערכת הדיגיטלית לא נועדה מלכתחילה ליצור התמכרות, מטרתן של פלטפורמות רבות , ובהן רשתות חברתיות ואתרי מסחר , היא להגדיל את מעורבות המשתמש ואת משך השימוש. כאשר הצלחתו של מוצר נמדדת בזמן שהמשתמש מבלה בו ובתדירות חזרתו אליו, קיים תמריץ מתמשך להפוך את השימוש לנוח, לרציף ולמתגמל ככל האפשר. מבחינה פסיכולוגית, אלה בדיוק התנאים המגבירים את הסיכון להתפתחות דפוסי שימוש כפייתיים אצל אנשים פגיעים.

אולם עצם החשיפה לסביבה זו אינו מספיק כדי ליצור התמכרות. מרבית בני האדם משתמשים ברשתות חברתיות, במשחקים או במסחר מקוון בלי שהשליטה נפגעת. ההתמכרות מתפתחת כאשר סביבה עתירת גירויים פוגשת פגיעוּת אישית – ביולוגית, פסיכולוגית או חברתית. משום כך אין לראות בהתמכרויות ההתנהגותיות תוצאה בלעדית של הטכנולוגיה, אך גם לא ניתן להסבירן באמצעות מאפייני האישיות בלבד; הן נוצרות במפגש שבין השניים.

הבנה זו משנה גם את נקודת המבט הקלינית. השאלה אינה רק מה יש באדם שפיתח התמכרות, אלא גם מה יש בסביבה שבה הוא חי. ככל שהסביבה נעשית זמינה יותר, מהירה יותר, רציפה יותר ומותאמת יותר למשתמש, כך גדלה חשיבותה של ההבחנה בין שימוש אינטנסיבי לבין אובדן שליטה – הבחנה העומדת כיום במרכז הדיון הפסיכיאטרי בהתמכרויות התנהגותיות.

מתי התנהגות הופכת למחלה?

הסביבה המודרנית יוצרת תנאים נוחים יותר להתפתחותם של דפוסי שימוש כפייתיים, אך אין זה אומר שכל התנהגות אינטנסיבית היא התמכרות. השאלה החשובה היא מה הגבול: אין לפסיכיאטריה תפקיד לקבוע מתי משחקי מחשב, רשתות חברתיות, קניות או פעילות מינית מופרזת הם תופעות רצויות או בלתי רצויות, אולם אנו נדרשים להבחין באילו מקרים הן מייצגות הפרעה נפשית מובחנת.

הקושי אינו ייחודי להתמכרויות. כמעט כל תחום בפסיכיאטריה עוסק ברצף שבין התנהגות תקינה לפתולוגיה: עצבות אינו בהכרח דיכאון, חשש אינו בהכרח חרדה, וסקרנות נלהבת אינה בהכרח אובססיה. כך גם בהתמכרויות ההתנהגותיות : העובדה שאדם משקיע זמן רב בפעילות מסוימת אינה מצביעה כשלעצמה על קיומה של הפרעה.

הדוגמה הברורה ביותר לכך היא בדפוסי התנהגות בעולם העבודה, הספורט והאמנות. מנתח המקדיש את רוב זמנו לבית החולים, פסנתרן המתאמן שעות רבות ביום או ספורטאי אולימפי המארגן את חייו סביב האימונים עשויים להיראות מן הצד כ"מכורים" לעבודה או לתחביב. בפועל, זוהי בדרך כלל מחויבות מכוונת למטרה ברורה, הנשלטת על ידי האדם ומשתלבת במערך רחב של ערכים ומטרות חיים.

המצב שונה כאשר ההתנהגות חדלה להיות אמצעי והופכת למטרה בפני עצמה. בשלב זה היא תופסת מקום מרכזי יותר ויותר בחייו של האדם, דוחקת פעילויות אחרות, נמשכת למרות פגיעה ברורה ונזק ניכר, ומתקיימת גם כאשר האדם מבקש לצמצמה או להפסיקה. זהו השינוי האיכותי המבחין בין שימוש אינטנסיבי לבין התמכרות.

משום כך, משך או היקף הפעילות אינו הקריטריון החשוב ביותר. שני אנשים יכולים לבלות שעות רבות באותו משחק מחשב או באותה רשת חברתית, ורק אחד מהם יפתח הפרעה. השאלה הקלינית אינה כמה זמן האדם משחק או גולש, אלא מה המחיר שהוא משלם על כך: האם כתוצאה מכך חלה פגיעה משמעותית ומזיקה בלימודיו, בעבודתו או ביחסים האישיים? האם ויתר באופן משמעותי על תחומי עניין אחרים? האם הוא ממשיך בהתנהגות אף שהוא מכיר בנזק שהיא גורמת? והאם ניסיונות חוזרים מצדו לשנות את דפוס השימוש נכשלו?

גישה זו עומדת גם בבסיס ההגדרות במערכות הסיווג הפסיכיאטריות. ה־DSM-5-TR‏ מכיר כיום רק בהפרעת ההימורים כהתמכרות התנהגותית.^[8] ההחלטה הזו אינה משקפת ספק בקיומם של דפוסי שימוש בעייתיים אחרים, אולם הוחלט כי רמת ההוכחות המחקריות הקיימת כיום אינה מספיקה על מנת להכיר באבחנה חדשה. ביחס להפרעת התמכרות להימורים, נדרשו שנים של מחקר כדי להראות כי היא מתאפיינת במהלך יציב ובמנגנונים פסיכולוגיים וביולוגיים המשותפים להתמכרויות לחומרים, כי היא בעלת תוקף אבחנתי, וכי היא אף מגיבה להתערבויות טיפוליות.

ה־ICD-11‏ הרחיב את ההכרה גם ל־Gaming Disorder‏, אך עשה זאת בזהירות דומה.^[9] גם כאן ההגדרה אינה נשענת על מספר שעות המשחק, אלא על פגיעה בשליטה, על מתן עדיפות הולכת וגוברת למשחק על פני תחומי חיים אחרים, ועל המשך המשחק למרות פגיעה משמעותית בתפקוד.

זהירות זו מדגישה את אחת הסכנות המרכזיות בתחום: ככל שמושג ההתמכרות מתרחב, כך גדל הסיכון להחילו על התנהגויות אנושיות רגילות. זה מתחבר לדיון עתיק יומין, שלא פסק גם בימינו, על הגדרת הגבול בין בריאות להפרעה. בין הקולות הבולטים בו נמנים שלושה חוקרים חשובים: אלן פרנסס (Allen Frances‏), פסיכיאטר אמריקאי שעמד בראש צוות המשימה שחיבר את ה־DSM-IV‏ ולימים הפך לאחד המבקרים הפנימיים החריפים של ההרחבה האבחנתית, הזהיר כי "אינפלציה אבחנתית" עלולה להפוך מגוון רחב של התנהגויות נורמטיביות להפרעות רפואיות.^[10] ג'רום ויקפילד (Jerome Wakefield‏), פרופסור באוניברסיטת ניו יורק, מהכותבים הבולטים אי פעם בתחום, טען בניתוח "התפקוד הלקוי המזיק" (harmful dysfunction‏) כי אין די במצוקה או בהתנהגות חריגה כדי להצדיק אבחנה פסיכיאטרית, ויש להראות גם כשל בתפקודו של מנגנון פסיכולוגי שעוצב בברירה הטבעית.^[11] ניק הסלם (Nick Haslam‏), פרופסור לפסיכולוגיה באוניברסיטת מלבורן, תיאר תהליך רחב יותר של "זחילת מושגים" (Concept Creep‏): התרחבות הדרגתית של מושגים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים לתחומים הולכים וגדלים של ההתנהגות האנושית.^[12]

ביקורת זו אינה שוללת את קיומן של ההתמכרויות ההתנהגותיות. היא מזכירה כי כל אבחנה חדשה חייבת לעמוד בשני מבחנים בעת ובעונה אחת: עליה להסביר מצוקה קלינית ממשית, אך גם להיבדל באופן ברור משונות (מגוון, diversity) אנושית תקינה. זוהי דרישה מחמירה, אך היא חיונית כדי למנוע מצב שבו כל שימוש אינטנסיבי בטכנולוגיה, כל התלהבות ממשחק או כל השקעה יוצאת דופן בעבודה יקבלו תווית פסיכיאטרית.

הפרעת ההימורים ממחישה היטב את נקודת האיזון הזאת. היא הייתה ההתנהגות הראשונה שלגביה הצטברו ראיות משכנעות לכך שהיא עומדת בקריטריונים המקובלים להתמכרות: אובדן שליטה, כמיהה, הישנות, המשך למרות נזק, תחלואה נלווית, סיכון אובדני וממצאים נוירוביולוגיים התומכים בתהליך התמכרותי. משום כך היא משמשת כיום אמת המידה שלפיה נבחנות גם התנהגויות אחרות.

הדיון ב־Gaming Disorder‏ ממחיש את מורכבותו של התחום. משחקי מחשב הם פעילות נורמטיבית, ולעיתים אף בעלת ערך חברתי, לימודי ותעסוקתי, ורק אצל מיעוט מן המשתמשים מתפתח דפוס של אובדן שליטה ופגיעה משמעותית בתפקוד. משום כך אין השימוש האינטנסיבי כשלעצמו מספיק לצורך אבחנה, וההקשר הקליני נותר מרכיב מרכזי בהחלטה האבחנתית.

מנקודת מבטו של איש בריאות הנפש, זו המסקנה החשובה ביותר: ההתמכרות אינה מוגדרת על ידי מושא ההתנהגות אלא על ידי השינוי שחל ביחסו של האדם אליה. ככל שהדיון בהתמכרויות ההתנהגותיות מתרחב, כך גדלה חשיבותה של הבחנה זו. היא מאפשרת להכיר במצוקתם של מטופלים הזקוקים לעזרה, בלי להפוך התנהגויות אנושיות שכיחות להפרעות נפשיות.

לקנות בלי לרצות: הפרעת הקנייה הכפייתית

הקנייה היא מן ההתנהגויות היומיומיות והנורמטיביות ביותר, ודווקא משום כך היא מציבה את מבחן הגבולות בחריפותו. עם זאת, התיאורים הקליניים אינם חדשים: כבר בראשית המאה העשרים תיארו חלוצי הפסיכיאטריה המודרנית אמיל קרפלין (Emil Kraepelin‏) ואויגן בלוילר (Eugen Bleuler‏) דפוס של קנייה בלתי נשלטת, שכונה "אוניומניה" (oniomania‏), ומנו אותו בין הפרעות הדחף.^[13] במשך עשרות שנים נותרה התופעה בשולי הדיון המקצועי; המסחר המקוון החזיר אותה אל מרכזו.

מבחינה אבחנתית, הפרעת הקנייה והקניות הכפייתית (Compulsive Buying-Shopping Disorder, CBSD‏) אינה מופיעה במגדיר האמריקאי, ־DSM-5-TR‏. במגדרי האבחנות הביו לאומי ICD-11‏ היא כן מופיעה , אך לא בקבוצת ההפרעות עקב התנהגויות ממכרות שבה שוכנות הפרעת ההימורים והפרעת המשחק, אלא כדוגמה תחת הקוד הכללי 6C7Y‏, "הפרעות שליטה בדחפים אחרות שצוינו", בשכנות לקלפטומניה ולפירומניה.^[14] מיקום זה אינו מקרי, ואינו מהווה קביעה פוזיטיבית שמדובר בהפרעת דחף; הוא ביטוי לבחירה השמרנית של ארגון הבריאות העולמי : לאפשר קידוד קליני של תופעה מוכרת בלי להצהיר על מנגנון התמכרותי שהראיות לגביו טרם הבשילו.

אשר לשכיחות, מטא־אנליזה של 40 מחקרים ב־16 מדינות העריכה את השכיחות במדגמים מייצגים של מבוגרים בכ־4.9%, ובקרב סטודנטים בכ־8.3%.^[15] האומדנים גבוהים בהרבה במדגמי נוחות שאינם מייצגים – עובדה שהמחברים עצמם מדגישים כאזהרה מפני ניפוח התופעה. בסדרות קליניות שיעור הנשים גבוה במיוחד, כ־70% ומעלה, והגיל הממוצע גבוה מזה של מטופלים המגיעים בשל הפרעת המשחק – הבדל דמוגרפי המבחין את הקנייה הכפייתית משאר ההתמכרויות ההתנהגותיות.

הממד המקוון הוא החידוש המרכזי. בקרב מטופלים הפונים לטיפול נמצא כי כשליש עומדים בקריטריונים לצורה מקוונת מובחנת של ההפרעה, וזו נקשרה לגיל צעיר יותר ולרמות גבוהות יותר של חרדה ודיכאון.^[16] מבחינה מנגנונית, החנות המקוונת ממחישה כמעט את כל התנאים שנדונו בפרקים הקודמים: זמינות מתמדת, היעדר חיכוך בין הדחף לבין מימושו, אנונימיות, זרם המלצות מותאם אישית, והפרדה בין פעולות הקנייה לבין חוויית התשלום. עם זאת, ראוי לדייק: הטענה שרכישה בלחיצה אחת או מודלים של תשלום דחוי מגבירים את הסיכון להפרעה נשענת לפי שעה על היגיון תיאורטי ועל ספרות שיווקית, ולא על ראיות קליניות מבוקרות.

מבחינה קלינית מתוארת ההפרעה כרצף בן ארבעה שלבים : ציפייה, הכנה, קנייה והוצאת כסף , שבו המתח והדחף גוברים עד לביצוע הרכישה, ולאחריה מופיעה לעיתים קרובות הקלה קצרת מועד, ובעקבותיה אשמה, חרטה או דיכאון. אפיזודות רבות נפתחות במצב רוח שלילי, בשעמום או בביקורת עצמית, מה שמצביע על תפקיד של ויסות רגשי ולא רק של חיפוש הנאה. התוצאות המעשיות : חובות, הסתרה מבני משפחה ומצבורים של פריטים שנרכשו ומעולם לא נעשה בהם שימוש – הן לרוב מה שמביא את המטופל לפנות לעזרה. התחלואה הנלווית שכיחה: הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, הפרעות שימוש בחומרים והפרעות אישיות. הפרעת אגירה עשויה להתלוות לתמונה, אך מחקר קליני עדכני מלמד שאין היא מסמנת בהכרח חומרה גבוהה יותר של ההפרעה עצמה.^[17]

מעמדה הנוסולוגי של ההפרעה שנוי במחלוקת. קבוצת מומחים בינלאומית קראה לסווגה דווקא תחת "הפרעות אחרות שצוינו עקב התנהגויות ממכרות", בטענה שהיא עומדת בקריטריונים המקובלים; אחרים סבורים שהבסיס הנוירוביולוגי דל מכדי להצדיק את תווית ההתמכרות, וזו הייתה גם עמדת ה־DSM-5‏.^[18] בפרקטיקה, הראיות הטיפוליות מצביעות על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי קבוצתי כהתערבות בעלת התועלת הטובה ביותר, ואילו ניסיונות תרופתיים במעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין וטופירמט לא הראו עדיפות על פני פלצבו. ראוי לציין כי אף מחקר טיפולי שפורסם עד כה לא עסק במפורש בצורה המקוונת – פער מטריד, שכן זו הצורה השכיחה והולכת בקרב הפונים הצעירים.

מיניות, כפייתיות והתמכרות

אם הקנייה הכפייתית מדגימה את קשיי ההגדרה, המיניות הכפייתית מדגימה אותם בחריפות כפולה , משום שהיא נושאת מטען ערכי, דתי ותרבותי כבד. המונח "התמכרות למין" נפוץ בשיח הציבורי ובחלק מן השדה הטיפולי, אך מעמדו המקצועי מעולם לא היה מוסכם, וההיסטוריה הנוסולוגית שלו היא סיפור של דחייה חוזרת.

בהכנת ה־DSM-5‏ הוצעה אבחנה בשם Hypersexual Disorder‏, ובשנת 2013 נדחתה ההצעה ולא נכללה במדריך הסופי.^[19] הנימוק לא היה הכחשה של המצוקה הקלינית, אלא היעדר בסיס מחקרי מספק – ובעיקר מיעוט מחקרים ביולוגיים שיבססו את הטענה כי ההפרעה חולקת מנגנונים עם ההתמכרויות לחומרים. זהו אותו סף ראיות שהוצג קודם לכן ביחס להפרעת ההימורים, ושרק היא עמדה בו.

ה־ICD-11‏ נקט עמדה שונה, אך זהירה לא פחות. הוא כלל את הפרעת ההתנהגות המינית הכפייתית (Compulsive Sexual Behaviour Disorder, CSBD‏) בקוד 6C72‏ – אך מיקם אותה במפורש בקבוצת הפרעות השליטה בדחפים, ולא בקבוצת ההפרעות עקב התנהגויות ממכרות.^[20] ארגון הבריאות העולמי שקל את האפשרות לסווגה כהתמכרות ודחה אותה בנימוק ש"הראיות לא נחשבו חזקות דיין". ההגדרה עצמה בנויה סביב מאפיינים של אובדן שליטה : דפוס מתמשך של כישלון בשליטה על דחפים מיניים עזים וחוזרים, שהמיניות הופכת בעטיו למוקד חיים מרכזי עד כדי הזנחת בריאות ותחומים אחרים, הנמשך תקופה ממושכת (בדרך כלל שישה חודשים ומעלה) ומלווה במצוקה או בפגיעה תפקודית משמעותית. לצד זאת קבע הארגון שני סייגים מפורשים: אין לאבחן על בסיס עוצמת התשוקה או תדירות הפעילות, ואין לאבחן כאשר המצוקה נובעת כולה משיפוט מוסרי או מגינוי של המטופל עצמו או של סביבתו.

נתוני השכיחות מלמדים על תופעה שאינה נדירה, אך גם על צורך בזהירות בפרשנותם. במדגם אמריקאי גדול דיווחו 10.3% מהגברים ו־7.0% מהנשים על מצוקה או פגיעה תפקודית משמעותית הקשורות בקושי לשלוט ברגשות, בדחפים ובהתנהגות מינית , מדד המצביע על מצוקה, אך לא על אבחנה קלינית. בסקר בינלאומי שכלל למעלה מ־82,000 משתתפים ב־42 מדינות נמצאו כ־4.8% בסיכון גבוה ל- CSBD‏, ורק כ־14% מהם פנו אי פעם לטיפול.^[21] הפער בין שיעור המצוקה לשיעור הפנייה לעזרה הוא ממצא בעל חשיבות מעשית לאנשי בריאות הנפש, ומשקף ככל הנראה בושה, סטיגמה וחוסר ידיעה היכן ניתן לקבל מענה.

עבודות שיטתיות הראו כי תחושת ההתמכרות לפורנוגרפיה מנותקת פעמים רבות מרמת הצריכה בפועל, וניתנת לניבוי טוב יותר על ידי אי־התאמה מוסרית (moral incongruence‏) – פער בין הערכים של האדם לבין התנהגותו. נמצא כי דתיות ניבאה שימוש נמוך יותר בפורנוגרפיה, ובה בעת תחושת התמכרות חזקה יותר.^[22] במקביל, ניתוח פרופילים סמויים זיהה קבוצה גדולה של משתמשים בתדירות גבוהה שאינם חווים בעייתיות כלל (כחמישית עד רבע מן המשתמשים), לצד קבוצה בעייתית קטנה בהרבה (3%–8%). המסקנה הקלינית ברורה: תדירות אינה אבחנה, ומטופל המציג את עצמו כ"מכור" מחייב בירור אם מדובר בפגיעה ממשית בשליטה או במצוקה הנובעת מקונפליקט ערכי – הבחנה בעלת משמעות מיוחדת בהקשר הישראלי, שבו פניות מסוג זה מגיעות לא אחת מרקע דתי.

מבחינה טיפולית, הראיות הטובות ביותר תומכות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ובכללן ניסוי מבוקר אקראי בקרב 137 גברים שהראה ירידה משמעותית בתסמינים לאחר טיפול קבוצתי קצר, שנשמרה במעקב של שישה חודשים.^[23] בתחום התרופתי אין כיום תרופה מאושרת להתוויה זו; הבסיס החזק יחסית הוא לאנטגוניסטים לאופיואידים, אך גם הוא נשען בעיקרו על סדרות מקרים, והטיפול התרופתי נחשב משלים ולא חלופי לטיפול הפסיכולוגי. לא פחות חשובה מכך היא האבחנה המבדלת: התנהגות מינית מוגברת עשויה להיות תסמין של מאניה, של נגעים מצחיים־רקתיים (פגיעה פרונט-טמפורלית) או של טיפול באגוניסטים דופמינרגיים במחלת פרקינסון, ואבחון "התמכרות" בטרם נשללו אלה הוא כשל קליני של ממש.

חשוב אף להזכיר כי סטיות מיניות (פראפיליות) מסווגות בנפרד, וכי התנהגות מינית הקשורה אליהן מסווגת כהפרעה על פי קריטריונים אבחנתיים מוגדרים היטב.

שני הפרקים האחרונים חושפים תבנית משותפת. בשני המקרים קראו קבוצות מומחים לסווג את ההפרעה כהתמכרות התנהגותית, ובשני המקרים בחר ארגון הבריאות העולמי בחלופה השמרנית של הפרעת שליטה בדחפים , משום שהראיות לשיתוף מנגנונים עם ההתמכרויות לחומרים לא נמצאו מספיקות. ההבדל ביניהם מהותי מבחינה מעשית: המיניות הכפייתית זכתה לקוד עצמאי ולהנחיות אבחנתיות מלאות, ואילו הקנייה הכפייתית נותרה דוגמה בתוך קטגוריית שארית. פער זה משפיע על קידוד, על מימון מחקר ועל נגישות לטיפול , ומדגים כיצד הכרעה נוסולוגית זהירה גובה גם היא מחיר קליני.

סיכום

ההתמכרויות ההתנהגותיות אינן רק קטגוריה אבחנתית חדשה, אלא ביטוי לשינוי עמוק במפגש שבין האדם לבין סביבתו. במשך רוב ההיסטוריה האנושית פעלו מנגנוני התגמול והלמידה בסביבה שבה התגמולים היו מוגבלים, נדירים וכרוכים במאמץ. החברה המודרנית הפכה תנאים אלה על פיהם: התנהגויות שבעבר הוגבלו על ידי זמן, מרחק ומאמץ הפכו זמינות, רציפות ומותאמות אישית במידה שלא הייתה אפשרית קודם לכן. ההתמכרויות ההתנהגותיות צמחו מתוך המפגש בין מערכת מוחית שהתפתחה בעולם אחד לבין סביבה הפועלת על פי כללים שונים לחלוטין.

הבנה זו משנה גם את הדרך שבה נכון להתבונן בהתמכרות. אין לראות בה כשל מוסרי, ואף לא תוצאה בלתי נמנעת של הטכנולוגיה. היא אינה נובעת מגורם יחיד אלא מהצטלבות של פגיעוּת אישית עם סביבה עתירת גירויים. רוב בני האדם ינהלו את השימוש בטכנולוגיות דיגיטליות, במשחקים, בקניות או ברשתות חברתיות בלי לאבד שליטה; אצל מיעוטם יאפשר מכלול של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים להתנהגות אחת לתפוס בהדרגה מקום מרכזי בחייהם, עד שתפגע בחופש הבחירה ובתפקוד.

מנקודת מבטה של הפסיכיאטריה, האתגר אינו להרחיב ללא גבול את מושג ההתמכרות, ואף לא לצמצמו מתוך חשש ממדיקליזציה. האתגר הוא לזהות במדויק את נקודת המעבר שבה התנהגות נורמטיבית, גם אם אינטנסיבית, הופכת לדפוס כפייתי המאופיין באובדן שליטה, בפגיעה תפקודית ובהמשך ההתנהגות למרות נזק. זוהי הבחנה מורכבת, המחייבת שיפוט קליני, היכרות עם ההקשר שבו מתרחשת ההתנהגות והבנה של המנגנונים הפסיכולוגיים והביולוגיים המונחים בבסיסה. המקרים של הקנייה הכפייתית והמיניות הכפייתית ממחישים עד כמה עדינה הבחנה זו, ועד כמה גבוה המחיר של טעות לשני הכיוונים.

ייתכן שזו גם תרומתן החשובה ביותר של ההתמכרויות ההתנהגותיות להבנת בריאות הנפש. הן מזכירות כי הפרעות נפשיות אינן נולדות רק מתוך שינויים במוח או מתוך מצוקתו של היחיד, אלא גם מתוך יחסי הגומלין המשתנים בין האדם לבין העולם שבו הוא חי. ככל שסביבת החיים ממשיכה להשתנות בקצב מואץ, כך יידרשו הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה ושאר מקצועות בריאות הנפש להמשיך ולבחון מחדש את גבולותיה של ההתנהגות התקינה, ואת התנאים שבהם היא חדלה להיות ביטוי של בחירה והופכת להפרעה קלינית.

---

הערות ומקורות

1. בסקר של ארגון הבריאות העולמי שכלל כ־280,000 מתבגרים בני 11, 13 ו־15 ב־44 מדינות באירופה, במרכז אסיה ובקנדה נמצא כי 11% הפגינו שימוש בעייתי ברשתות חברתיות (לעומת 7% ב־2018), ו־12% היו בסיכון לשימוש בעייתי במשחקים.WHO Regional Office for Europe. A focus on adolescent social media use and gaming in Europe, central Asia and Canada: HBSC international report from the 2021/2022 survey, Vol. 6. Copenhagen: WHO, 2024. https://iris.who.int/handle/10665/378982WHO Europe. Teens, screens and mental health (press release, 25.9.2024). https://www.who.int/europe/news/item/25-09-2024-teens–screens-and-mental-health ↩
2. להתראה רשמית של מנהל שירותי הבריאות בארצות הברית בנושא רשתות חברתיות ובריאות הנפש של בני נוער:Office of the Surgeon General. Social Media and Youth Mental Health: The U.S. Surgeon General's Advisory. Washington DC: HHS, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK594761/לסקירה עדכנית על הקשר בין שימוש ברשתות חברתיות לשינה ולבריאות הנפש בקרב בני נוער:Yu DJ, Wing YK, Li TMH, Chan NY. The Impact of Social Media Use on Sleep and Mental Health in Youth: a Scoping Review. Curr Psychiatry Rep. 2024;26(3):104–119. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10948475/לעמדה מאזנת, המדגישה כי עוצמת הקשרים שנמצאו קטנה ואינה מאפשרת מסקנה סיבתית:Odgers CL, Jensen MR. Annual Research Review: Adolescent mental health in the digital age — facts, fears, and future directions. J Child Psychol Psychiatry. 2020;61(3):336–348. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8221420/ ↩
3. אלווין מורטון ג'לינק (1890–1963), המכונה "Bunky‏", היה מחלוצי חקר ההתמכרות המודרני. הוא הצטרף לאוניברסיטת ייל ב־1941, ניהל את בית הספר ללימודי אלכוהול בייל (לימים Center of Alcohol Studies‏) עד 1950, ולאחר מכן פעל במסגרת ארגון הבריאות העולמי.הוא נודע בעיקר בזכות ניסוחו של מודל המחלה של האלכוהוליזם — בניתוח סקר משנת 1946, ב"שלבי ההתמכרות לאלכוהול" משנת 1952, ובעיקר בספרו The Disease Concept of Alcoholism‏ משנת 1960 — ובו הציע "מינים" (alpha‏ עד epsilon‏) ושלבים מתקדמים של אלכוהוליזם.הבסיס האמפירי של עבודתו נחשב כיום בעייתי: תיאור השלבים משנת 1946 נשען על 98 שאלונים בלבד, שנבחרו על ידיו מתוך 158 שהוחזרו מ־1,600 שנשלחו, כולם גברים חברי AA‏. אף ה"עקומה" הנושאת את שמו שורטטה למעשה על ידי Max Glatt‏ בשנת 1954. עם זאת ראוי לציין כי ג'לינק עצמו הציג את האלכוהוליזם כאוסף הטרוגני של מצבים, שרק חלקם מהווים מחלה.Ward JH, Bejarano W, Babor TF, Allred N. Re-Introducing Bunky at 125: E. M. Jellinek's Life and Contributions to Alcohol Studies. J Stud Alcohol Drugs. 2016;77(3):375–383. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27172569/Kelly JF. E. M. Jellinek's Disease Concept of Alcoholism. Addiction. 2019;114(3):555–559. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30064157/ ↩
4. הבהרה: תרומתו של הדופמין היא בעיקר בייחוס ערך מניע (incentive salience‏) ובלמידה, ולא ביצירת ההנאה עצמה. ההנאה ("liking‏") נשענת על מערכות אופיואידיות ואנדוקנבינואידיות ממוקדות, הנפרדות מן המערכת הדופמינרגית המתווכת את הרצייה ("wanting‏").Berridge KC, Robinson TE. Liking, wanting, and the incentive-sensitization theory of addiction. Am Psychol. 2016;71(8):670–679. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5171207/Volkow ND, Wise RA, Baler R. The dopamine motive system: implications for drug and food addiction. Nat Rev Neurosci. 2017;18(12):741–752. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29142296/ ↩
5. הפרדוקס מוסבר בתאוריית ההחשה של ייחוס הערך המניע (incentive sensitization‏), שלפיה חשיפה חוזרת מחישה את מערכות ה"רצייה" בלי להגביר — ולעיתים תוך הפחתת — ה"חיבוב". הסקירה משנת 2025 דנה במפורש גם ביישום התאוריה על ההתמכרויות ההתנהגותיות.Robinson TE, Berridge KC. The Incentive-Sensitization Theory of Addiction 30 Years On. Annu Rev Psychol. 2025;76:29–58. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11773642/Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction. Brain Res Rev. 1993;18(3):247–291. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8401595/ ↩
6. על פעולתה של מערכת התגמול בסביבה המודרנית — גירויים "על־נורמליים" (supernormal stimuli‏) ואי־התאמה אבולוציונית:Goodwin BC, Browne M, Rockloff M. Measuring Preference for Supernormal Over Natural Rewards: A Two-Dimensional Anticipatory Pleasure Scale. Evol Psychol. 2015;13(4):1–13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10480800/על התנהגות ברשתות חברתיות כתואמת עקרונות של למידת חיזוקים, בניתוח של למעלה ממיליון פוסטים ובניסוי סיבתי:Lindström B, Bellander M, Schultner DT, Chang A, Tobler PN, Amodio DM. A computational reward learning account of social media engagement. Nat Commun. 2021;12:1311. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7910435/ ↩
7. עדות סיבתית ישירה לכך שההתאמה האישית האלגוריתמית היא שמניעה את היקף השימוש: בניסוי אקראי גדול שנערך בפייסבוק ובאינסטגרם, מעבר מפיד אלגוריתמי מותאם אישית לפיד כרונולוגי הפחית באופן ניכר את הזמן שבילו המשתמשים בפלטפורמה ואת היקף פעילותם בה.Guess AM, Malhotra N, Pan J, et al. How do social media feed algorithms affect attitudes and behavior in an election campaign? Science. 2023;381(6656):398–404. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37498999/לדוח מומחים על עיצוב מערכות המלצה הממוטבות למעורבות קצרת טווח ועל השלכותיו:Knight-Georgetown Institute. Better Feeds: Algorithms That Put People First. Washington DC, 2025. https://kgi.georgetown.edu/wp-content/uploads/2025/02/Better-Feeds_-Algorithms-That-Put-People-First.pdf ↩
8. האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מציין במפורש כי הפרעת ההימורים היא ההתמכרות ההתנהגותית היחידה המוכרת ב־DSM-5-TR‏, וכי Internet Gaming Disorder‏ נותרה בפרק המצבים הטעונים מחקר נוסף.American Psychiatric Association. Internet Gaming (patient and family resource). https://www.psychiatry.org/patients-families/internet-gamingלנימוקי השינוי בסיווג ההימורים ולראיות שעמדו בבסיסו:Petry NM, Blanco C, Auriacombe M, et al. An overview of and rationale for changes proposed for pathological gambling in DSM-5. J Gambl Stud. 2014;30(2):493–502. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3722301/Clark L. Disordered gambling: the evolving concept of behavioral addiction. Ann N Y Acad Sci. 2014;1327(1):46–61. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4285202/ ↩
9. ב־ICD-11‏ מופיעה הפרעת המשחק בקוד 6C51‏, לצד הפרעת ההימורים (6C50‏) ומשחק מסוכן (QE22‏). ההגדרה הרשמית מחייבת פגיעה בשליטה, מתן עדיפות גוברת למשחק על פני תחומי חיים אחרים, והמשך או הסלמה של ההתנהגות למרות השלכות שליליות — לאורך תקופה ממושכת (בדרך כלל 12 חודשים) ובליווי מצוקה או פגיעה תפקודית משמעותית. ארגון הבריאות העולמי מדגיש במפורש כי אין לאבחן את ההפרעה על בסיס משחק חוזר או מתמשך בלבד, בהיעדר יתר המאפיינים.WHO. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR). Geneva: WHO, 2024. https://www.who.int/publications/i/item/9789240077263WHO. Addictive behaviours: Gaming disorder (Questions & Answers). https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/addictive-behaviours-gaming-disorderלנימוקי הקריטריונים המצומצמים, מאת קבוצת המומחים שסייעה בניסוחם:Saunders JB, Hao W, Long J, et al. Gaming disorder: Its delineation as an important condition for diagnosis, management, and prevention. J Behav Addict. 2017;6(3):271–279. https://www.akjournals.com/view/journals/2006/6/3/article-p271.xml ↩
10. אלן פרנסס, פרופסור אמריטוס לפסיכיאטריה ולמדעי ההתנהגות באוניברסיטת דיוק, עמד בראש צוות המשימה שחיבר את ה־DSM-IV‏ (1994) ולימים הפך לאחד המבקרים הפנימיים הבולטים של ההרחבה האבחנתית. בלשונו: "האבחנה הפסיכיאטרית ניצבת כיום בפני משבר אמון נוסף, והפעם בשל אינפלציה אבחנתית. גבולותיה הגמישים של הפסיכיאטריה הלכו והתרחבו… מהדורות ה־DSM‏ הכניסו אבחנות חדשות רבות שאינן אלא וריאנטים חריפים של התנהגות נורמלית".Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry. 2013;12(2):111–112. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3683254/Frances AJ, Nardo JM. ICD-11 should not repeat the mistakes made by DSM-5. Br J Psychiatry. 2013;203(1):1–2. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.127647Frances A. Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis. New York: William Morrow, 2013. ↩
11. ג'רום ויקפילד, פרופסור באוניברסיטת ניו יורק, הוא מחבר ניתוח "התפקוד הלקוי המזיק" (harmful dysfunction‏) — ההסבר הפילוסופי המצוטט ביותר לשאלה מהי הפרעה נפשית. לפי ניתוח זה, מצב מהווה הפרעה רק אם הוא ממלא שני תנאים בו־זמנית: הוא נתפס כמזיק על פי ערכים חברתיים, והוא נובע בפועל מכשל של מנגנון פנימי למלא תפקיד שלשמו נברר במהלך האבולוציה. מכאן שמצוקה שהיא תגובה נורמלית ומעוצבת אבולוציונית לנסיבות קשות אינה, כשלעצמה, פתולוגיה.Wakefield JC. The concept of mental disorder: On the boundary between biological facts and social values. Am Psychol. 1992;47(3):373–388.Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry. 2007;6(3):149–156. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2174594/ ↩
12. ניק הסלם, פרופסור לפסיכולוגיה באוניברסיטת מלבורן, טבע בשנת 2016 את המונח Concept Creep‏ לתיאור ההתרחבות ההדרגתית של מושגי הנזק בפסיכולוגיה — התעללות, בריונות, טראומה, הפרעה נפשית, התמכרות ודעה קדומה. הוא מבחין בין התרחבות "אנכית", כלפי תופעות קלות פחות, לבין התרחבות "אופקית", אל תופעות חדשות מסוג אחר; שתיהן מרחיבות את תחום הפתולוגיה המוכרת.Haslam N. Concept Creep: Psychology's Expanding Concepts of Harm and Pathology. Psychol Inq. 2016;27(1):1–17. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/1047840X.2016.1082418Haslam N, Dakin BC, Fabiano F, et al. Harm inflation: Making sense of concept creep. Eur Rev Soc Psychol. 2020;31(1):254–286. https://figshare.com/articles/journal_contribution/Harm_inflation_Making_sense_of_concept_creep/20639724 ↩
13. סקירה המתארת את התיאורים הקליניים המוקדמים של קרפלין ובלוילר ("אוניומניה"), את הפנומנולוגיה בת ארבעת השלבים, את דפוסי התחלואה הנלווית ואת מגבלות המחקר התרופתי בתחום.Black DW. A review of compulsive buying disorder. World Psychiatry. 2007;6(1):14–18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1805733/ ↩
14. ב־ICD-11‏ מופיעה הפרעת הקנייה והקניות הכפייתית כדוגמה תחת קוד 6C7Y‏, "הפרעות שליטה בדחפים אחרות שצוינו". זוהי קטגוריה שכנה לפירומניה, לקלפטומניה ולהפרעת ההתנהגות המינית הכפייתית — קודים 6C70, 6C71‏ ו־6C72‏ בהתאמה — ולא חלק מקבוצת "ההפרעות עקב התנהגויות ממכרות", הנושאת את הקודים 6C50‏ עד 6C5Z‏.Müller A, Laskowski NM, Thomas TA, et al. Update on treatment studies for compulsive buying-shopping disorder: A systematic review. J Behav Addict. 2023;12(3):631–651. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10562810/להצעת קריטריונים אבחנתיים בקונצנזוס דלפי של מומחים בינלאומיים:Müller A, Laskowski NM, Trotzke P, et al. Proposed diagnostic criteria for compulsive buying-shopping disorder: A Delphi expert consensus study. J Behav Addict. 2021;10(2):208–222. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8996806/ ↩
15. מטא־אנליזה של 40 מחקרים (49 אומדנים, 16 מדינות, כ־32,000 נבדקים): 4.9% במדגמים מייצגים של מבוגרים (רווח סמך 95%: 3.4%–6.9%), 8.3% בקרב סטודנטים, ושיעורים גבוהים בהרבה במדגמים מוטים. המחברים עצמם מזהירים מפני אומדנים קיצוניים הנובעים ממדגמי נוחות.Maraz A, Griffiths MD, Demetrovics Z. The prevalence of compulsive buying: a meta-analysis. Addiction. 2016;111(3):408–419. https://irep.ntu.ac.uk/id/eprint/27158/1/PubSub4615_Griffiths.pdf ↩
16. בקרב 122 מטופלים שפנו לטיפול בשל הפרעת קנייה־קניות, 33.6% עמדו בקריטריונים לצורה מקוונת; חומרת הצורה המקוונת נקשרה לגיל צעיר יותר ולרמות גבוהות יותר של חרדה ודיכאון.Müller A, Steins-Loeber S, Trotzke P, Vogel B, Georgiadou E, de Zwaan M. Online shopping in treatment-seeking patients with buying-shopping disorder. Compr Psychiatry. 2019;94:152120. https://doaj.org/article/e80b9da7e4b14784942fdbcfd2d4f1c7יש להדגיש כי הטענה שמאפייני מסחר ספציפיים — רכישה בלחיצה אחת, המלצות מותאמות אישית או תשלום דחוי (buy-now-pay-later‏) — מגבירים את הסיכון להפרעה מבוססת כיום על היגיון מנגנוני ועל ספרות שיווקית, ולא על ראיות קליניות מבוקרות. ↩
17. בהשוואה של 3,324 מטופלים בחמש קבוצות אבחנתיות נמצא כי בקנייה כפייתית שיעור הנשים גבוה במיוחד (71.8%) והגיל הממוצע מבוגר יותר (43.3 שנים), לצד חפיפה פנוטיפית עם התמכרות מינית.Jiménez-Murcia S, Granero R, Fernández-Aranda F, et al. Compulsive Buying Behavior: Clinical Comparison with Other Behavioral Addictions. Front Psychol. 2016;7:914. https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2016.00914/fullעל היחס לאגירה: מבין 81 מטופלים שרואיינו קלינית, 17 אובחנו גם בהפרעת אגירה, ו־82% מהם אגרו בעיקר פריטים שנרכשו — אך חומרת הקנייה הכפייתית עצמה לא הייתה גבוהה יותר בקבוצה זו.Varvaras J, Schaar P, Laskowski NM, Georgiadou E, Norberg MM, Müller A. To hoard or not to hoard purchased items — does it matter? Compr Psychiatry. 2025;139:152588. https://researchers.mq.edu.au/en/publications/to-hoard-or-not-to-hoard-purchased-items-does-it-matter-a-clinica/ ↩
18. קבוצת מומחים בינלאומית קראה לסווג את ההפרעה דווקא תחת "הפרעות אחרות שצוינו עקב התנהגויות ממכרות" (6C5Y‏):Müller A, Brand M, Claes L, et al. Buying-shopping disorder — is there enough evidence to support its inclusion in ICD-11? CNS Spectr. 2019;24(4):374–379. https://www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/article/buyingshopping-disorderis-there-enough-evidence-to-support-its-inclusion-in-icd11/5ABDCCC3ABBDE71F44394A8D8A7F7DD3למסגרת הקריטריונים שלפיה נבחנת התנהגות מועמדת כהפרעה התמכרותית:Brand M, Rumpf H-J, Demetrovics Z, et al. Which conditions should be considered as disorders in the ICD-11 designation of "other specified disorders due to addictive behaviors"? J Behav Addict. 2022;11(2):150–159. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9295220/לעמדה המנוגדת, המשקפת את נימוקי ה־DSM-5‏:Piquet-Pessôa M, Ferreira GM, Melca IA, Fontenelle LF. DSM-5 and the Decision Not to Include Sex, Shopping or Stealing as Addictions. Curr Addict Rep. 2014;1(3):172–176. https://link.springer.com/article/10.1007/s40429-014-0027-6על הטיפול: הסקירה השיטתית של Müller‏ ועמיתיו (2023, ראו הערה 14) מצאה כי טיפול קוגניטיבי־התנהגותי קבוצתי יעיל בהפחתת התסמינים, בעוד ש־SSRI‏ וטופירמט לא הראו עדיפות על פני פלצבו, ואף מחקר טיפולי לא עסק בצורה המקוונת. הניסוי המבוקר המרכזי:Mueller A, Mueller U, Silbermann A, et al. A randomized, controlled trial of group cognitive-behavioral therapy for compulsive buying disorder. J Clin Psychiatry. 2008;69(7):1131–1138. https://www.psychiatrist.com/wp-content/uploads/2021/02/16738_randomized-controlled-trial-group-cognitive-behavioral.pdf ↩
19. דיווח מבפנים על דחיית ההצעה, שנוסחה על ידי קבוצת העבודה של ה־DSM-5‏:Kafka MP. What Happened to Hypersexual Disorder? Arch Sex Behav. 2014;43(7):1259–1261. https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-014-0326-yלנימוק המהותי — "לנוכח מיעוט המחקרים הביולוגיים בתחום, אנו סבורים שההחלטה שלא לכלול אותה כהתמכרות התנהגותית הייתה מוצדקת וזהירה":Piquet-Pessôa M, Ferreira GM, Melca IA, Fontenelle LF. DSM-5 and the Decision Not to Include Sex, Shopping or Stealing as Addictions. Curr Addict Rep. 2014;1(3):172–176. https://link.springer.com/article/10.1007/s40429-014-0027-6 ↩
20. הפרעת ההתנהגות המינית הכפייתית מופיעה ב־ICD-11‏ בקוד 6C72‏, בקבוצת הפרעות השליטה בדחפים:Kraus SW, Krueger RB, Briken P, et al. Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD-11. World Psychiatry. 2018;17(1):109–110. https://doi.org/10.1002/wps.20499לנימוקי ארגון הבריאות העולמי עצמו, ובכללם האמירה המפורשת כי "הראיות לא נחשבו חזקות דיין" כדי לצרף את ההפרעה לקבוצת ההתמכרויות ההתנהגותיות, וכן שני הסייגים בדבר עוצמת התשוקה ובדבר מצוקה הנובעת משיפוט מוסרי:Reed GM, First MB, Billieux J, et al. Emerging experience with selected new categories in the ICD-11: complex PTSD, prolonged grief disorder, gaming disorder, and compulsive sexual behaviour disorder. World Psychiatry. 2022;21(2):189–213. https://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/10150831/2/Brewin_Reed%20First%20et%20al%20New%20ICD-11%20Disorders%20Final%20Accepted%20Version.pdfלעמדה המנוגדת, שלפיה הנתונים תומכים דווקא במודל ההתמכרותי:Gola M, Potenza MN. Promoting educational, classification, treatment, and policy initiatives: Commentary on Kraus et al. (2018). J Behav Addict. 2018;7(2):208–210. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6174588/ראוי לציין כי כאשר המצוקה מתמקדת אך ורק בשימוש בפורנוגרפיה, ללא יתר מאפייני ההפרעה, הוצע לקודד אותה דווקא תחת "הפרעות אחרות שצוינו עקב התנהגויות ממכרות" (6C5Y‏) — ראו Brand‏ ועמיתיו בהערה 18. ↩
21. במדגם של 2,325 מבוגרים בארצות הברית דיווחו 10.3% מהגברים ו־7.0% מהנשים על מצוקה או פגיעה תפקודית משמעותית הקשורות בקושי לשלוט בדחפים, ברגשות ובהתנהגות מינית. יש להדגיש כי מדובר במדד של מצוקה, ולא באבחנה קלינית.Dickenson JA, Gleason N, Coleman E, Miner MH. Prevalence of Distress Associated With Difficulty Controlling Sexual Urges, Feelings, and Behaviors in the United States. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184468. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2713037בסקר בינלאומי שכלל 82,243 משתתפים ב־42 מדינות נמצאו 4.8% בסיכון גבוה להפרעה, ורק כ־14% מהם פנו אי פעם לטיפול:Bőthe B, Koós M, Nagy L, et al. Compulsive sexual behavior disorder in 42 countries: Insights from the International Sex Survey and introduction of standardized assessment tools. J Behav Addict. 2023;12(2):393–407. https://researchonline.jcu.edu.au/79149/1/Bothe%20et%20al%202023%20CSBD.pdf ↩
22. המודל המשלב של "אי־התאמה מוסרית", הכולל סקירה שיטתית ומטא־אנליזה:Grubbs JB, Perry SL, Wilt JA, Reid RC. Pornography Problems Due to Moral Incongruence: An Integrative Model with a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav. 2019;48(2):397–415. https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-018-1248-xבמדגם מייצג ארצי (2,519 משיבים) נמצא כי דתיות ניבאה שימוש נמוך יותר בפורנוגרפיה, ובה בעת תחושת התמכרות חזקה יותר:Grubbs JB, Lee BN, Hoagland KC, Kraus SW, Perry SL. Addiction or Transgression? Moral Incongruence and Self-Reported Problematic Pornography Use in a Nationally Representative Sample. Clin Psychol Sci. 2020;8(5):936–946. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2167702620922966ניתוח פרופילים סמויים שזיהה קבוצה גדולה של משתמשים בתדירות גבוהה ללא בעייתיות (19%–29%) לצד קבוצה בעייתית קטנה בהרבה (3%–8%):Bőthe B, Tóth-Király I, Potenza MN, Orosz G, Demetrovics Z. High-Frequency Pornography Use May Not Always Be Problematic. J Sex Med. 2020;17(4):793–811. https://academic.oup.com/jsm/article/17/4/793/6973903 ↩
23. ניסוי מבוקר אקראי: 137 גברים חולקו לשבעה שבועות של טיפול קוגניטיבי־התנהגותי קבוצתי או לרשימת המתנה; נמצאה ירידה משמעותית בתסמינים ובכפייתיות המינית, שנשמרה בשלושה ובשישה חודשים.Hallberg J, Kaldo V, Arver S, Dhejne C, Jokinen J, Görts Öberg K. A Randomized Controlled Study of Group-Administered Cognitive Behavioral Therapy for Hypersexual Disorder in Men. J Sex Med. 2019;16(5):733–745. https://academic.oup.com/jsm/article-abstract/16/5/733/6819838על מצב הטיפול התרופתי — אין תרופה מאושרת להתוויה זו, והבסיס החזק יחסית הוא לאנטגוניסטים לאופיואידים, אך גם הוא נשען על סדרות מקרים:Mestre-Bach G, Potenza MN. Current Understanding of Compulsive Sexual Behavior Disorder and Co-occurring Conditions: What Clinicians Should Know about Pharmacological Options. CNS Drugs. 2024;38(4):255–265. https://link.springer.com/article/10.1007/s40263-024-01075-2למודל רב־ממדי לאבחון ולטיפול, ובכללו אבחנה מבדלת מול מאניה, נגעים מצחיים־רקתיים והיפרסקסואליות המושרית על ידי אגוניסטים דופמינרגיים:Briken P. An integrated model to assess and treat compulsive sexual behaviour disorder. Nat Rev Urol. 2020;17(7):391–406. https://www.nature.com/articles/s41585-020-0343-7 ↩