האמת בעיני המתבונן:  דילמות ואתגרים בחוות הדעת הפסיכיאטרית  במקרי רשלנות רפואית

האמת בעיני המתבונן:  דילמות ואתגרים בחוות הדעת הפסיכיאטרית  במקרי רשלנות רפואית

 דר׳ שמואל קרון

הרצאה בכנס  החברה לפסיכיאטריה משפטית , 5 במרס 2025

 פגמים ורשלנות ברפואה: הניווט על הקו הדק

מעולם לא פגשתי טיפול רפואי מושלם, חף מכל פגם . טעויות, אי-דיוקים וליקויים הם רכיב מובנה בכל עשייה רפואית: הידע חלקי, המשאבים מוגבלים, והביולוגיה האנושית חמקמקה. בפסיכיאטריה דפוס זה  בולט במיוחד; התנהגות אנושית מורכבת מכדי להגדירה בתבניות  מצמצמות,  ובסוגיות רבות הידע המקצועי אינו מספק. האתגר, לכן, איננו לבער טעויות—יעד בלתי-אפשרי—אלא לזהותן מוקדם, ללמוד מהן ולתרגם את הלקחים לשיפור מתמיד של הטיפול והמערכת.

הסיבות לכשלים רבות ומגוונות: הטיות קוגניטיביות, עייפות, עומסים, תקשורת חסרה, לצד כשלים מערכתיים כמו נהלים בלתי מתאימים או מחסור בכוח-אדם. טכנולוגיות מתקדמות והנחיות מבוססות-ראיות מצמצמות סיכון אך אינן מחסלות אותו; הן אף מוסיפות שכבה חדשה של תקלות—כשלי תוכנה, תקלה במאגר נתונים, עומס התרעות. מכאן החשיבות של תרבות “בטיחות”, היוצרת מרחב בטוח לדיווח ולתחקור: אירוע חריג נבחן בניתוח גורמי-שורש, לא באצבע מאשימה;  בתיקון תהליכים וקידום יכולת  מתוך שקיפות ולא בתרבות של  הסתרה.

בתוך כך, הכרחי להבחין בין חוסר-שלמות לרשלנות. חוסר-שלמות משקף את הגבול הסביר של הידע והיכולת; רשלנות היא חריגה בוטה מן הסטנדרט עקב פזיזות, היעדר כשירות או התעלמות מהנחיות מקצועיות. האבחנה ביניהם מחייבת יושרה ואתיקה, אך גם כלי בדיקה ותחקור , כגון ביקורת עמיתים, ועדות איכות—המונעים טשטוש גבולות. ציפייה לשלמות מוחלטת מולידה “רפואה מתגוננת” המזיקה למטופלים; הכרה מפוכחת באי ודאות מאפשרת גישה ענווה, שקופה ובטוחה יותר.

בזירה המשפטית המתח מתעצם: פסיכיאטר המשמש עד-מומחה ניצב בין נאמנות לקהילה מקצועית לבין חובתו לאמת. עליו לסנן הטיות, להסתמך על ספרות עדכנית ולאמוד בזהירות אם הכשל שייך למגבלות אנושיות או למחדל רשלני. מטופלים בתחום בריאות הנפש הם לעיתים פגיעים במיוחד, וקביעת סיבתיות מחייבת בחינה רב-מערכתית—קלינית, תיעודית וסביבתית.

כאשר מערכת הבריאות מטפחת שקיפות, תחקור מערכתי ולמידה מתמשכת, טעויות חדלות להיות מוקד אשמה והופכות ממונפות להתקדמות. כך נשמר אמון הציבור, מצטמצם סיכון עתידי, ומתקבע סטנדרט טיפולי הוגן, בטוח וחדשני.

המקרה של   Osheroff vs Chesnutt Lodge  

המקרה שאתר עכשיו , שהתרחש ב- 1980 בארה״ב,  מהווה נקודת ציון חשובה  בהיסטוריה של הפסיכיאטריה.  ד”ר רפאל אושרוף, רופא  נפרולוג שאובחן כסובל מדיכאון חמור, אושפז בצ’סנאט לודג’, מוסד פסיכיאטרי פרטי יוקרתי במרילנד  שנודע בגישתו  הטיפולית הפסיכואנליטית.  במשך 7 חודשי אשפוז  דר׳ אושרוף טופל אך ורק באמצעות פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבלי לקבל תרופות כלשהן. למרות טיפול פסיכואנליטי אינטנסיבי, שכלל לפחות 4 מנפגשים טיפוליים פרטניים  בשבוע,  מצבו הלך והידרדר. פכי שאתם יכולים לראות מתרשומת של ישיבת צוות שנערכה בעניינו כשלשה חודשים אחרי שהתקבל לאשפוז, הרופא המטפל בו העריך  שהוא יזדקק לטיפול למשך 5 עד 10 שנים. הוא ירד  מרד  במשקלו, נראה מוזנח ביותר,  והיה באי שקט  נוראי – הוא התהלך ללא הרף, קילומטרים רבים ביום, הלוך ושוב בתחומי המוסד  וסבל משלפוחיות קשות ברגליו שדרשו טיפול רפואי. האבחנה שנקבע לו: הפרעת אישיות נרקיסיסטית.  כשניסה לבקש להשתחרר מבית החולים, הובהר לו שבמקרה ויבטל את הסכמתו לאשפוז הוא יאושפז בכפייה.  הוא אף הוכרז כבלתי כשיר משפטית ומונה לו אפוטרופוס.

לאחר 7 חודשים,  לאחר התערבות של אימו, הוא הועבר למוסד פסיכיאטרי אחר  בקונטיקט,   בית החולים סילבר היל . בקבלתו הוא אובחן כסובל מדיכאון פסיכוטי ומיד הוחל בטיפול בתכשיר נוגד דיכאון טריציקלי ובתרופה אנטי פסיכוטית. בתוך 3 שבועות מצבו החל להשתפר ולאחר 3 חודשים הוא שוחרר לביתו, והחל במסע ארוך לשקם את חייו.  במהלך  ממחלתו  נשלל ממנו ההיתר לעסוק ברפואה , הפרקטיקה המפוארת שהקים – מכון פרטי לדיאליזה –  עברה לידי רופא מתחרה, ואשתו (השנייה) התגרשה ממנו. הוא החליט לתבוע את CL  בתביעה שהפכה להיות זירת קרבות עקובה מדיו ורווית מתחים בין עולם הפסיכותרפיה בכלל והפסיכואנליזה בפרט, לבין הפסיכיאטריה הביולוגית.

המקרה עורר דיון פומבי נרחב בין שני פסיכיאטרים בולטים: ג’רלד קלרמן ואלן סטון. קלרמן, תומך נלהב של הפסיכיאטריה הביולוגית, ביקר את הסתמכותו הבלעדית של צ’סנאט לודג’ על שיטות פסיכואנליטיות. הוא טען כי טיפולים פרמקולוגיים מבוססי ראיות צריכים להיות הסטנדרט לטיפול בדיכאון חמור, וכי אי מתן טיפול תרופתי מהווה רשלנות רפואית. לעומתו, אלן סטון הגן על עקרון הפלורליזם הטיפולי, וטען כי גישות טיפוליות צריכות להיות גמישות וכי מודל ביו-רפואי נוקשה אינו בהכרח משרת את כל המטופלים.

מקרה אושרוף מילא תפקיד מרכזי בכניסתה  של הפסיכיאטריה לעולם הרפואה מבוססת הראיות. הוא הדגיש את הצורך באחריות בטיפול הפסיכיאטרי והאיץ את דעיכת הדומיננטיות של הגישה הפסיכואנליטית לטובת התערבויות פרמקולוגיות ואמפיריות. בנוסף, המקרה חיזק את האחריות של מוסדות פסיכיאטריים להבטיח שהחלטות טיפוליות יתיישרו עם הידע הרפואי העדכני.

 אירועים חריגים ברפואה ובפסיכיאטריה:

 אירועים חריגים, המוגדרים כנזק בלתי מכוון הנגרם כתוצאה מטיפול רפואי, מהווים דאגה מרכזית בכל תחומי הרפואה, כולל פסיכיאטריה. מחקרים מצביעים על כך ששגיאות רפואיות תורמות באופן משמעותי לתחלואה ולתמותה של מטופלים, מה שהופך את תביעות הרשלנות הרפואית לכלי קריטי לניהול סיכונים ולשיפור בטיחות המטופלים.   בשנה החולפת פורסם כי  בישראל לבדה מתרחשים מדי שנה כ- 10000 מקרי מוות עקב טעויות וכשלים באשפוז בבית חולים. על פי נתון זה ברי כי מערך ניהול הסיכונים ובטיחות החולה הקיים  לבדו אינו מסוגל לשנות באופן מהותי מצב מדאיג זה.

 מחקרים מצביעים על כך  ש- 97% מתביעות הרשלנות אינן תביעות סרק. ממצאים מראים כי מרבית התביעות כוללות תלונות לגיטימיות וקשורות לנזק מוכח שנגרם למטופלים, גם כאשר לא ניתן היה להוכיח רשלנות בבית המשפט. רק חלק קטן מהתביעות המוגשות זוכות לפיצוי כספי, ועלותן למערכת הבריאות מזערית.

מדובר רבות  על השפעות שליליות של תביעות רשלנות על הפרקטיקה הרפואית, על הסכנות שברפואה מתגוננת, ועל השפעתה השלילית על תהליכים עצמיים של הפקת לקחים  ותיקון טעויות. אני מבקש לטעון כי ללא ההשפעה המרתיעה וללא המחיר הכלכלי שתביעות הרשלנות גובות ממערכת הבריאות, המצב עלול היה להיות גרוע בהרבה.  שיפור הסטנדרטים ותהליכי העבודה, עדכון טכנולוגיות, התאמת התקנים לנדרש, העמקת כלי הבקרה – כל אלו דורשים משאבים עצומים, ולאורך השנים הרבות שבהן שימשתי כמנהל רפואי  במערכת הבריאות התרשמתי כי מבחינה כלכלית גרידא, מיליארד השקלים שהמערכת מוציאה בשנה על תביעות רפואיות הם מחיר מזערי לעומת מה שהמערכת צריכה להשקיע על מנת לשפר את בטיחות המטופלים ולהבטיח לנו טיפול בסטנדרט הולם.

רשלנות בפסיכיאטריה

היקף תביעות הרשלנות בפסיכיאטריה נמוך מאד בהשוואה לתחומי רפואה אחרים. הסיבה העיקרית לכך היא הקושי בניתוח האובייקטיבי של המקרים, ועל כך אעמוד בהמשך. סיבה נוספת היא שהמדובר לעיתים קרובות באוכלוסייה מוחלשת  בעלת פחות יכולות ומשאבים לנהל תהליכי תביעה .

 מאחר  וחלק גדול – ייתכן שאף רוב – התביעות בארץ מסתיימות בפשרה,  לא מצאתי נתונים מהימנים על התפלגות  סיבות התביעה בישראל. אני מניח שכמו בארה״ב, התאבדויות ופגיעות עצמיות מהוות את הסיבה השכיחה ביותר.  בין המקרים בהם ערכתי  בעצמי חוות דעת לבית המשפט, זו הסיבה המובילה, בפער גדול לעומת כל סיבה אחרת. סיבות נוספות הן כשל באבחון – לדוגמה כשל באבחנה של מחלה ביפולרית שבעקבותיה התובע הגיע לקריסה כלכלית, ניהול שגוי של הטיפול התרופתי: ריבוי תרופות בלתי מוצדק, חוסר זהירות ביחס לתופעות לוואי, כשל בניהול הטיפול הרפואי – לדוגמה הימנעות מהפניה  לביצוע בדיקות רפואיות  או מעקב אחר מדדים מטבוליים,  ועוד.

בתחום האשפוז הפסיכיאטרי, אנו פוגשים מחד תביעות  הטוענות על אשפוז כפוי בלתי מוצדק , ומאידך תביעות על כשל באשפוז חולה מסוכן, שמה שמייחד אותם זה שבד״כ הצד התובע אינו המטופל אלא הצד הנפגע כתוצאה מסוכנותו.

נקודות הכשל  הבולטות במניעת פגיעה עצמית או התאבדות הן: הערכת סיכון לקויה והתעלמות מסימני אזהרה,  אי הפניה לאשפוז, אי מתן הנחיות זהירות (safety plan), ובאשפוז- כשל בהשגחה על חולה אובדני.

מבחינה משפטית, בסיסן של תביעות הקשורות לאובדנות הוא  בשאלה האם הפסיכיאטר נקט בצעדים סבירים להפחתת הסיכון, תוך התחשבות בכך שחיזוי התאבדות נותר משימה מאתגרת (Simon, 2006).

היחסים המורכבים בין פסיכיאטריה ומשפט

המערכות המשפטית והפסיכיאטרית פועלות על פי עקרונות שונים באופן מהותי, דבר שיוצר מתחים מובנים בתביעות רשלנות רפואית בתחום הפסיכיאטריה. המערכת המשפטית פועלת במסגרת של חוקים ברורים, רמות ראייתיות מוגדרות והכרעות בינאריות—במטרה לקבוע האם הייתה רשלנות, אם נגרם נזק, ואם ניתן להטיל אחריות. לעומת זאת, הפסיכיאטריה היא תחום הסתברותי מטבעו, שבו האבחנות מבוססות על דפוסי סימפטומים, היסטוריה קלינית ושיקול דעת מקצועי, ולא על בדיקות מעבדה או הדמיה חד-משמעיות. פער זה בין הציפיות המשפטיות לבין הראיות הפסיכיאטריות מקשה על ניהול תביעות רשלנות, במיוחד כאשר בתי המשפט מחפשים תשובות חד-משמעיות במקרים שבהם הידע הפסיכיאטרי יכול לספק רק הערכות הסתברותיות.

אלן א. סטון, פסיכיאטר בולט , פרופסור למשפטים בהרווארד ונשיא לשעבר של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה (APA), היה אחד המבקרים החריפים של עדות מומחה פסיכיאטרית בבית המשפט. הוא טען כי עדות פסיכיאטרית עלולה להיות מוטה, ספקולטיבית ובעייתית מבחינה אתית, וכי היא עלולה לעוות את ההליך המשפטי במקום להבהיר אותו. עיקר  הביקורת שלו היה לגבי עדות מומחה בתחום המשפט הפלילי, דבר שבולט מאד  בסוגיית  אי השפיות והאחריות הפלילית,  אבל כפי שציינתי קודם במקרה לעיל של אושרוף נגד CL, הוא לא חסך ביקורת גם מעדות המומחים בתחום הרשלנות.

סטון טען כי פסיכיאטרים המעידים כמומחים בבתי משפט נמצאים לעיתים קרובות בניגוד עניינים מובנה. המערכת המשפטית פועלת על בסיס שיטה אדוורסרית (תחרותית), שבה כל צד שוכר מומחה רפואי שיתמוך בטענותיו. מצב זה יוצר את תופעת “האקדח השכור”, שבה המומחים מתאימים את עדותם לצורכי הצד ששכר אותם, במקום לספק הערכה אובייקטיבית.

לטענתו, חובתה של הפסיכיאטריה היא לדבוק באמת המדעית ולשירות המטופל, בעוד שהליך משפטי דורש לעיתים תשובות חד-משמעיות ומוחלטות, שעלולות לעוות את המציאות הקלינית. כתוצאה מכך, עדות פסיכיאטרית עלולה להקריב את האמת המקצועית לטובת מניפולציות משפטיות. הוא קרא לערנות אתית, זהירות מדעית וזהירות משפטית – קריאה שראוי שתיזכר גם כיום.

מכשולים בניתוח האובייקטיבי של מקרי רשלנות

בחלק השני של הרצאתי אדבר על המכשולים העומדים בפני ניתוח אובייקטיבי של מקרי הרשלנות. בפסיכיאטריה.  לצורך הדיון, אחלק את זה למכשולים הנוגעים לסטנדרט הטיפולי בפסיכיאטריה – שהוא סוגיית הליבה בכל מקרה רשלנות,  לקושי בהוכחת קשר סיבתי  הנובע בעיקר עקב מורכבות המקרים וריבוי הגורמים המשפיעים, ולהטיות הקוגניטיביות הפועלות על המומחה ועלולות לפגום בניתוח האובייקטיבי.

על הסטנדרט הטיפולי בפסיכיאטריה

הערכת הסטנדרט הטיפולי מהווה אתגר בכל מקרה רפואי,  קל וחומר בפסיכיאטריה, עקב מגבלות הידע האופייניות למדעי המוח והנפש.  אנחנו מנסים לבסס את קביעותינו על הקריטריונים האבחנתיים המקובלים, על קווים מנחים קליניים, ניירות עמדה,  אבל ברור כי למרות ההיקף  הקולוסאלי של הספרות המקצועית, אנחנו מצויים בשדה מקצועי מתעתע,  המאופיין בחוסר ודאות אבחונית, בו פועלות תיאוריות ואסכולות מתחרות ולעיתים סותרות,  ובנוסף – עם האתגרים הנובעים  מאפקטיביות בלתי מספקת של הכלים המקצועיים שלרשותנו.  אין תמה, על כן, שהפסיכיאטרים טוענים לעיתים קרובות שהם מהווים שלא בצדק ״טרף קל״  לתביעות עקב תוצאות קליניות טרגיות שלפסיכיאטר לא הייתה יכולת ממשית למנוע אותם.

מגבלות האבחון הפסיכיאטרי

האבחון הפסיכיאטרי, ושיטת ה- DSM  בפרט, מוגדר כשיטה פנומנולוגית תיאורית, א-תיאורטית, המבוססת על ההסתמנות (״התמונה״) הקלינית ולא על ידיעה מדעית של האטיולוגיה או הפתוגנזה –  גורמי ההפרעה   ומנגנון המחלה. חולשה מדעית זו מובילה רבים  למסקנות מטרידות  לגבי תוקף האבחון הפסיכיאטרי.  תומס אינסל, לשעבר ראש רשות המחקר הפסיכיאטרי המובילה  בארה״ב, טעון כי שיטת האבחון איננה יותר ממילון מונחים והגדרות,  אשר כמעט ולא מאפשר לנו לדעת דבר על טיבן האמיתי של הפרעות הנפש.  בשנת 1980, שיטת DSM  עברה רביזיה מהפכנית והוגדרו קריטריונים אבחנתיים מפורטים באופן שצמצם מאד את השונות בין המשתמשים במגדיר  בקביעת האבחנה, ( דהיינו, הושג שיפור במהימנות האבחון, reliability ), אולם אין בכך כדי לאשש מספיק  התוקף המדעי  (validity) לאבחנה, דהיינו: האם כל מי שאנחנו מגדירים כסובל מדיכאון, מסכיזופרניה או חרדה , אכן סובל מאותה הפרעה, עם אותו בסיס נוירו ביולוגי, אותה פרוגנוזה ותגובה צפויה לטיפול, אותם מרכיבי סיכון ועוד.  ברי כי רבות מהאבחנות בהן אנו משתמשים הן  בגדר ״אבחנות סל״ המאגדות מקרים שונים מאד תחת אותה קטגוריה.

האבחון הפסיכיאטרי מתבסס על התרשמות קלינית ולא על בדיקות אובייקטיביות, שכן אין עדיין מדדים ביולוגיים (״מרקרים״) חד-משמעיים להפרעות נפשיות. האבחון מתבסס על דיווחי מטופלים, תצפיות, התרשמויות קליניות והתאמתם לקריטריונים אבחנתיים, מה שעלול להוביל לשונות בפרשנות וביישום הקריטריונים האבחנתיים בין קלינאים. שני מטפלים עשויים להגיע לאבחנות שונות עבור אותו מטופל, בעיקר אם הקריטריונים אינם ברורים ומובהקים ונתונים לפרשנות.

 אחת המגבלות הבולטות בקלסיפיקציה הפסיכיאטרית היא  חפיפה בין הפרעות שונות (Comorbidity) והיעדר ספציפיות ברורה באבחנה. לדוגמה, דיכאון וחרדה חולקים תסמינים משותפים, דבר  שמקשה על הבחנה ביניהם. מטופלים רבים סובלים במקביל מיותר מהפרעה אחת, אך השיטה האבחנתית הקיימת מתקשה לייצר מודל שמתאר את המורכבות הקלינית באופן מקיף ומדויק.

השפעות תרבותיות וחברתיות משחקות גם הן תפקיד משמעותי. נורמות חברתיות, דעות קדומות ושוני תרבותי עשויים להשפיע על תפיסת הסימפטומים ועל תהליך האבחון, כך שתופעה הנחשבת פתולוגית בחברה אחת עשויה להיתפס כנורמלית באחרת.

 קוים מנחים קליניים

רופאים כעדים מומחיםנוטים  לעיתים קרובות לעשות שימוש בקווים מנחים קליניים, – Clinical Practice Guidelines  –      הנחיות מקצועיות מבוססות ראיות  שמופצות  על ידי גופים מקצועיים וארגוני בריאות מתוך מטרה לשפר תהליכי קבלת החלטות רפואיות – כבסיס להוכחת  סטיה או עמידה בסטנדרט הטיפולי.   לדעתי  אין זו מטרתן של הנחיות אלו ואין להשתמש בהן למטרת קביעת עמידה או סטיה מאמות המידה הטיפוליות הנדרשות.  הגופים שמנסחים קוים מנחים קליניים טורחים להדגיש שוב ושוב, שהם לא נועדו  ואינם יכולים לשמש כסטנדרט טיפולי. הפרקטיקה הקלינית צריכה  להיות פרטנית, ערה למורכבות המיוחדת של כל מקרה, ובעיקר מחויבת לשקול בתבונה ובזהירות איך מתאימים  את הידע הרפואי לנסיבות הספציפיות של כל חולה וחולה. קוים מנחים מסייעים לפרוס בפנינו את האפשרויות הטיפול המוכרות והרלבנטיות, ואת  רמת ההוכחות המחקריות לגביהן, אבל הרופא נדרש להפעיל שיקול דעת מושכל כדי  לקבל את ההחלטה הקלינית המתאימה.    ואזכיר  גם כי בחלק גדול מהמקרים מוגדרים קוים מנחים אף כי רמת ההוכחה המחקרית לגביהם היא נמוכה.

הטיות קוגניטיביות: כיצד הן מעצבות תפיסה וקבלת החלטות

הטיות קוגניטיביות הן דפוסים שיטתיים של סטייה משיפוט רציונלי, המשפיעים על האופן שבו אנשים תופסים את המציאות, מקבלים החלטות ומפרשים מידע. הטיות אלו נובעות מהתבססות המוח על קיצורי דרך מחשבתיים (היוריסטיקות), שנועדו לעבד כמויות מידע גדולות במהירות. למרות שהיוריסטיקות מסייעות בקבלת החלטות מהירה, הן עלולות גם להוביל לשגיאות ולמסקנות בלתי רציונליות.

אחת ההטיות הנפוצות היא הטיית האישוש (Confirmation Bias), שבה אנשים נוטים לחפש, לפרש ולזכור מידע התומך באמונותיהם הקיימות, תוך התעלמות ממידע סותר.  ציפיות קודמות ביחס למקרה מייצרות הטיה דומה, הטיית הציפיה,  הגורמת לכך  שמידע הסותר ציפיות קודמות לא מקבל משקל ראוי במסקנות.

הטיית התוצאה – outcome bias   או הטיית חוכמה שבדיעבד (Hindsight Bias), מובילה להערכות בלתי הוגנות של תהליכי קבלת החלטות, במיוחד בתחומים משפטיים ורפואיים. עלול להיות קשה מאד למומחה לפרוס מול עיניו  את ״מסך הבערות״  ולהתעלם מהתוצאה הקשה בבואו להעריך בדיעבד  האם ניתן טיפול ראוי וזהיר.

הטיית תפקיד (Role Bias) מתייחסת להשפעה של תפקידו המקצועי או החברתי של אדם על הדרך שבה הוא תופס מידע, מקבל החלטות ופועל. כאשר אדם ממלא תפקיד מסוים לאורך זמן, הוא עשוי להתאים את פרשנות המציאות לאינטרסים ולציפיות של אותו תפקיד.  לדוגמה, רופאים עשויים לראות סימפטומים דרך עדשת ההכשרה הרפואית שלהם, מה שעלול לגרום להם להעדיף הסברים ביולוגיים על פני גורמים פסיכוסוציאליים. שוטרים עשויים להיות חשדנים יותר בהתנהגות מסוימת בהשוואה לאנשים מחוץ למערכת האכיפה, ועורכי דין נוטים להעריך מצבים על בסיס ההשלכות המשפטיות שלהם יותר מאשר היבטים אחרים.

במערכת המשפט, שופטים ועורכי דין עשויים להיות מושפעים מתפקידם, ולפיכך לפרש ראיות בצורה שונה על פי עמדתם בהליך המשפטי. לדוגמה, תובע עשוי להדגיש אלמנטים המרשיעים את הנאשם, בעוד שסנגור יתמקד בראיות שמחלישות את טענות האישום.

הטיית נאמנות (Loyalty Bias):  מתרחשת כאשר מחויבות לקבוצה, ארגון, או אדם מסוים משפיעה על שיקול הדעת ועל קבלת ההחלטות. אדם עלול לעוות מידע, להתעלם מראיות או להצדיק פעולות מסוימות מתוך נאמנות אישית, מוסדית או אידיאולוגית.

דוגמאות להטיית נאמנות:  בפסיכיאטריה ומשפט – בפסיכיאטריה ומשפט – כאשר פסיכיאטר מעיד כמומחה מטעם צד מסוים במשפט, הוא עלול להטות את הערכתו לכיוון שיתמוך בצד ששכר אותו (תופעת “האקדח השכור”).

שתי ההטיות האחרונות  פוגעות באובייקטיביות וביכולת קבלת החלטות רציונלית. הן עלולות להוביל לשיפוט שגוי, להגנה בלתי הוגנת על אינטרסים פרטיים או מוסדיים, ולהסתרת טעויות.

מודעות להטיות אלו היא השלב הראשון בצמצומן. על אנשי מקצוע, שופטים, רופאים ומנהיגים להפעיל חשיבה ביקורתית, לבחון את עמדותיהם באופן אובייקטיבי ולוודא שהם מקבלים החלטות על בסיס ראיות מוצקות ולא נאמנות עיוורת או עיוות תפקידם.

 ניבוי מול צפייה
בשנת 2009 של איגוד הפסיכיאטריה בישראל פרסם נייר עמדה  משנת 2009 שכותרתו: ״הערכת הסיכון וגבולות האחריות מול המטופל האובדני״ . לשם הגילוי הנאות, אספר כי הייתי חבר בצוות שמונה לגבש את נייר העמדה הזה, ולאחר שטענותיי ביחס לכתוב בו לא התקבלו הודעתי כי איני יכול לעמוד מאחוריו ואף  ביקשתי להוריד את שמי מרשימת המחברים.
 מטרת נייר העמדה לא הייתה נסתרת. הוא נועד לשמש כשריון מגן מפני תביעות רשלנות. על פי נייר עמדה זה, שלדעתי גם היום ראוי היה שאיגוד הפסיכיאטריה יתנער ממנו, אין מקום אף פעם   לבוא בטענה לפסיכיאטרים  בנוגע להתאבדות , כי ברוב המקרים אי אפשר  לנבא התאבדות, הסיכון האובדני איננו ניתן לזיהוי, התאבדות איננה ניתנת למניעה, וכל התביעות בעניין זה הן בגדר חוכמה שבדיעבד.  הכותבים עוד מוסיפים  וטוענים כי  אחריותו המקצועית של הפסיכיאטר מוגבלת רק למקרים בהם המסוכנות נופלת בגדרו של החוק לטיפול בחולי נפש, דהיינו – במקרה בו לא ניתן לאשפז אשפוז כפוי, תם תפקידו של הפסיכיאטר ולא ניתן לייחס לו כל אחריות. אני מרשה לעצמי גם לטעון כי הנייר מנוסח בנימה ״מתקרבנת״ , בטענה  כי ״ההתייחסות למקרי ההתאבדות היא כוללנית וחסרת אבחנה״ ״לא מבוססת וכמעט מיתית״, וכי ניתוח המקרים בדיעבד הנו , באופן בלתי נמנע, מעוות ומוטעה.   

השימוש במושג ״ניבוי״ בהקשר של תפקיד הפסיכיאטר ביחס לטיפול בסיכון האובדני הינו שגוי ומטעה. נכון, התאבדות איננה ניתנת לניבוי. התאבדות הינה תופעה נדירה יחסית. בישראל מתאבדים  כ- 450 אנשים מדי שנה.  מבחינה סטטיסטית,  אירועים נדירים לא ניתנים לניבוי,  גם כאשר קיימים מאפייני סיכון.   מניסיוני   גם בתי  המשפט ערים לקושי בניבויי התאבדות, כמו גם להבדל בין טעות לגיטימית לרשלנות.
כאשר קבלת ההחלטות ביחס לניהול הסיכון האובדני נעשית על סמך בדיקה מתאימה, מתוך רציונל קביל, כאשר הטיפול וההשגחה מבוצעים בצורה אחראית , וכאשר כל אלו מתועדים כהלכה ברשומה הרפואית, אין צורך ברפואה מתגוננת.  לצערי לא נדירים המקרים בהם לא אלו פני הדברים. 

עצות זהב לעד המומחה

אסיים בכמה עצות לפסיכיאטר שמעוניין להתמודד עם האתגר של עריכת חוות דעת מומחה, בכל שלבי התהליך- מקבלת הבקשה ועד להופעה כעד בבית המשפט.

• תפקידך הוא להנגיש את הידע שלך לבית המשפט. אינך חלק מההליך המשפטי ובשום אופן אינך צד במשפט. ובעיקר, לא מתקיימים יחסים טיפוליים בינך לבין מי מהצדדים. כבר ראיתי מומחים שנותנים המלצות טיפוליות לנבדקים בחוות דעת ואף חוצים את הקווים ומערבבים יחסי טיפול עם תפקידם כעדים. זו חציית גבול חמורה  העלולה להוות  ניגוד עניינים  ויש להימנע ממנה.
• הקפד לעבוד מול עורכי הדין ולא מול התובע או הנתבעים. לפני הכנת חוות הדעת, דרוש לקבל פניה כתובה  ומפורטת עם שאלות ברורות. אחריותו של עורך הדין להנגיש לך את החומר הרפואי ולטפל בכל החלק הניהולי של עבודתך, לרבות שכר טרחתך.
• חוות הדעת איננה חוזה, ועורך הדין לא יכול להתערב בתוכנה ובוודאי לא לערוך אותה. הוא יכול להעיר על נקודות עובדתיות , לתקן טעויות , או לבקש להבהיר נקודה זו או אחרת, אבל זו  אחריותך הבלעדית, לא רק על תוכן חוות הדעת אלא גם על סגנונה.
• הדרך הטובה ביותר להעריך האם יש בסיס מספק  להכין חוות דעת לטובתו של תובע או נתבע היא באמצעות עריכת ״התייעצות ראשונית״, כתובה ובתשלום. כך יגבר  הסיכוי שעמדתך לא תושפע  יתר  על המידה מהטיית התפקיד וכי הסכמתך או סירובך ינומקו בצורה שקולה ואחראית.
• אל תניח לאחרים לבחור מה מהחומר הרפואי רלבנטי ומה לא. סינון של חומר רפואי , במודע או שלא בכוונה,  יכול להתברר כבעיה קשה  אם מסקנותיך נשענות על בסיס עובדתי רעוע.
• אל תחווה דעה, אל תעיד ואל תענה על שאלות כאשר הן חורגות מתחום מומחיותך. גם בפסיכיאטריה יש תחומים בהם אתה אינך בקיא, ומומחה רציני יודע את גבולות הידע שלו.
• עיין היטב בכל המקורות  והספרות שאתה מצטט. דאג לקרוא את המאמרים עצמם ולא רק אבסטרקטים. דרך מצוינת לתקוף את  מסקנותיך  היא באמצעות המקורות שאתה עצמך מביא. 
• ערוך ״חקירה נגדית עצמאית״ כבר בשלב הכתיבה: נסה לזהות מראש מהן נקודות המחלוקת, והתייחס אליהן בחוות הדעת. כאשר תישאל על כך בבית המשפט, תוכל להצביע על התייחסותך בכתוב ולהרחיב על זה ככל הנדרש.
  הופעה כעד בבית המשפט היא מעמד מאתגר, בעיקר למי שלא מורגל בכך. תפקידו של עורך הדין מהצד שכנגד הוא  לערער את  מעמדך וסמכותך המקצועית, ולרופף את תוקפן של מסקנותיך.  למד על שיטות חקירה והיה מוכן להפתעות. ענה בשיקול דעת, במתינות,  עיין היטב בכל מסמך אליו אתה מתבקש להתייחס, ודרוש לאפשר לך לענות בצורה מלאה וברורה. בניגוד לעד רגיל, עד מומחה לא מעיד על עובדות אלא על מסקנות מקצועיות,  ולכן חייבים לאפשר לו להסביר את עצמו בצורה הולמת.
• ולבסוף החשוב מכל: הקפד בכבודם של עמיתים. אל תתנסח בצורה משתלחת. בטא את המחלוקת המקצועית בשפה נקיה ומכבדת.

לסיכום:  הרצאתי באה  להצביע על אתגרים בעבודתנו כפסיכיאטרים בשדה הקשה של תביעות רשלנות רפואית.
למרות הנטל הרגשי המשמעותי שתביעות אלו מטילות עלינו כאנשי מקצוע, חשוב  לזכור את החשיבות של תביעות אלו בהבטחת זכויותיהם  של חולים אשר נפגעו במהלך טיפול, כמו גם הערך של תביעות אלו בתמרוץ מערכת הבריאות לעמידה בסטנדרטים מקצועיים  הולמים  ובקידום תרבות ארגונית  המונעת כשלים ברי מניעה ומקדמת את בטיחות המטופל.